DOENÇAS AUTO-INFLAMATÓRIAS

1. INTRODUÇÃO GERAL ÀS DOENÇAS AUTO-INFLAMATÓRIAS

1.1 Introdução geral

Os recentes progressos na investigação demonstraram claramente que algumas doenças febris raras são causadas por um defeito genético. Em muitas delas, outros membros da família também podem sofrer de febres recorrentes.

1.2 O que significa “defeito genético”?

Um defeito genético descreve um gen que foi modificado por um evento conhecido como por exemplo, uma mutação. Esta mutação altera a função do gene, o qual fornece informações incorretas ao corpo resultando na doença. Em cada célula, existem duas cópias de cada gen. Uma cópia é herdada da mãe e a outra cópia é herdada do pai. A hereditariedade é de 2 tipos diferentes: 1- Recessiva: neste caso, as duas cópias do gen têm uma mutação. Geralmente, os pais são portadores da mutação em apenas um dos seus dois gens. Eles não estão doentes, porque a doença apenas ocorre se os dois gens estiverem afetados. O risco de uma criança herdar a mutação de cada um dos pais é de um para quatro (25%). 2- Dominante: neste caso, uma mutação é suficiente para expressar a doença. Se um dos pais estiver doente, o risco de transmissão à criança é de um para dois (50%). Também é possível que nenhum dos pais seja portador da mutação. Este caso é conhecido como mutação de novo. O incidente que afetou o gen ocorreu durante a concepção da criança. Teoricamente, não existe nenhum risco para outra criança (não mais do que o habitual), mas a descendência da criança afetada tem o mesmo risco que o risco da mutação dominante de ser afetada (ou seja, um para dois, 50%).

1.3 Quais são as consequências do defeito genético?

A mutação irá afetar a produção de uma proteína específica e afetar a sua função. A proteína mutante irá favorecer o processo inflamatório e permitir que os desencadeadores, incapazes de promover a inflamação nas pessoas saudáveis, induzam febre e inflamação na pessoa afetada.

SÍNDROME DE BLAU

1. O QUE É A DOENÇA DE BLAU/SARCOIDOSE JUVENIL

1.1 O que é?

A síndrome de Blau é uma doença genética. Os doentes sofrem de uma combinação de lesão cutânea, artrite e uveíte. Podem também ser acometidos outros órgãos e existir febre intermitente. Síndrome de Blau é o termo utilizado para as formas familiares da doença, mas também pode ocorrer formas esporádicas que são conhecidas como Sarcoidose de Início Precoce (EOS).

1.2 É uma doença comum?

A freqüência é desconhecida. É uma doença muito rara que acomete doentes na primeira infância (principalmente antes dos 5 anos de idade) agravando-se caso não seja tratada. Desde que o gene associado foi descoberto, ele tem sido diagnosticada mais frequentemente, o que permitirá uma melhor estimativa da sua prevalência e história natural.

1.3 Quais são as causas da doença?

A síndrome de Blau é uma doença genética. O gene responsável chama- se NOD2 (sinônimo de CARD15), o qual codifica uma proteína com um papel importante na resposta imune-inflamatória. Se este gene for portador de uma mutação, tal como acontece na síndrome de Blau, a proteína não funciona adequadamente e os doentes apresentam inflamação crônica com formação de granulomas em vários tecidos e órgãos do corpo. Os granulomas são aglomerados característicos de células inflamatórias permanentes que estão associados a inflamação e que podem perturbar a estrutura e funcionamento normal de vários tecidos e órgãos.

1.4 É hereditária?

É herdada como doença autossômica dominante (o que significa que não está associada ao sexo e que pelo menos um dos progenitores tem de apresentar sintomas da doença). Este tipo de transmissão significa que, para ter síndrome de Blau, uma pessoa apenas tem de ter um gene mutante, ou da mãe ou do pai. Na EOS, a forma esporádica da doença, a mutação manifesta-se no doente, e ambos os pais são saudáveis. Se um doente for portador o gene, significa que irá sofrer da doença. Se um dos progenitores tiver síndrome de Blau, existe 50% de probabilidade de o seu filho ter a doença.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque é portadora dos genes que causam a síndrome de Blau. Atualmente, a doença não pode ser prevenida, mas os sintomas podem ser tratados.

1.6 É infecciosa?

Não, não é infecciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

Os principais sintomas da doença incluem uma tríade clínica de artrite, dermatite e uveíte. Os sintomas iniciais incluem um exantema típico, com pequenas lesões arredondadas com uma cor variável desde cor-de rosa pálido a um eritema castanho ou intenso. Ao longo dos anos, a erupção cutânea apresenta recidivas e remissões. A artrite é a manifestação mais comum, ocorrendo durante a primeira década de vida. No início, existe inchaço das articulações com preservação da mobilidade. Com o tempo, podem desenvolver-se limitações de movimento, deformações e erosões. A uveíte (inflamação da íris) é a manifestação mais grave e alarmante, uma vez que está muitas vezes está associada a complicações (catarata, aumento da pressão intra- ocular) e pode causar diminuição da visão, se não for tratada.
Além disso, a inflamação granulomatosa pode afetar muitos outros órgãos, causando outros sintomas, tais como diminuição da função pulmonar ou renal, aumento da pressão arterial ou febre recorrente.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

A doença não é igual em todas as crianças. Além disso, o tipo e a gravidade dos sintomas podem mudar à medida que a criança cresce. Se não for tratada, a doença irá progredir e os sintomas irão evoluir.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Para o diagnóstico da síndrome de Blau é, geralmente, seguida a abordagem:

a) Suspeita clínica: É relevante considerar a síndrome de Blau, quando uma criança apresenta uma combinação de sintomas (articulação, pele, olhos) fora do trio clínico típico. Uma investigação detalhada do histórico familiar deve ser considerada, uma vez que esta doença é muito rara e herdada de forma autossômica dominante. b) Existência de granulomas: para fazer o diagnóstico de síndrome de Blau/EOS, é essencial a presença de granulomas típicos no tecido afetado. Os granulomas podem ser observados numa biópsia de uma lesão cutânea ou de uma articulação inflamada. Outras causas de inflamação granulomatosa (tais como tuberculose, imonodeficiência ou outras doenças inflamatórias, tais como algumas vasculites) têm de ser excluídas através de um exame clínico e análises sanguíneas e exames de imagem, além de outros testes. c) Análise genética: nos últimos anos, tem sido possível realizar uma análise genética dos doentes para verificar a existência de mutações que se pensa ser responsável pelo desenvolvimento da síndrome de Blau/EOS.

2.2 Qual a importância dos testes?

a) Biópsia da pele: uma biópsia da pele envolve a remoção de uma pequena quantidade de tecido da pele e é muito fácil de executar. Se a biópsia da pele apresentar granulomas, o diagnóstico de síndrome de Blau é feito após exclusão de todas as outras doenças que estão associadas à formação de granulomas. b) Análises sanguíneas: as análises sanguíneas são importantes para excluir outras doenças que podem estar associadas à inflamação granulomatosa (tais como deficiência imunitária ou doença de Crohn). Também são importantes para observar a extensão da inflamação e avaliar o envolvimento de outros órgãos (tais como o rim ou o fígado). c) Teste genético: o único teste que confirma inequivocamente o diagnóstico de síndrome de Blau é um teste genético que mostra a existência de uma mutação no gene NOD2.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A doença não pode ser curada, mas pode ser tratada com medicamentos que controlam a inflamação nas articulações, nos olhos e em qualquer órgão afetado. O objetivo do tratamento medicamentoso é controlar os sintomas e impedir a progressão da doença.

2.4 Quais são os tratamentos?

Atualmente, não existem evidências relativas ao tratamento ideal da síndrome de Blau/EOS. Os problemas nas articulações podem ser frequentemente tratados com anti-inflamatórios não-hormonais e metotrexato. O metotrexato é conhecido pela sua capacidade de controlar a artrite em muitas crianças com artrite idiopática juvenil. A sua eficácia na síndrome de Blau pode ser menos acentuada. A uveíte é muito difícil de controlar; os tratamentos locais (colírios com corticosteroides ou injeção local de corticosteroides) podem não ser suficientes em muitos doentes. A eficácia do metotrexato para controlar a uveíte nem sempre é suficiente e os doentes podem precisar de tomar corticosteroides orais de modo a controlar a inflamação ocular grave.

Nos doentes com inflamação ocular ou nas articulações difíceis de controlar e nos doentes com envolvimento de órgãos internos, pode ser eficaz a utilização de inibidores de citoquinas tais como os inibidores do TNF-α infliximabe, adalimumabe).

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os efeitos secundários observados mais frequentemente com o metotrexato são náuseas e desconforto abdominal no dia da administração. É necessária a realização de análises sanguíneas para monitorizar a função hepática e o número de glóbulos brancos. Os corticosteroides estão associados a efeitos secundários como aumento de peso, inchaço da face e alterações de humor. Se os esteroides forem prescritos durante um longo período de tempo, podem causar atrasos de crescimento, osteoporose, hipertensão arterial e diabetes. Os inibidores do TNF-α são medicamentos recentes. Podem estar associados a um risco aumentado de infecção, ativação da tuberculose e possível desenvolvimento de doenças neurológica s ou de outras doenças imunes. Tem sido discutido um potencial risco de desenvolvimento de neoplasias malignas. Atualmente, não existem dados estatísticos que provem um risco aumentado de desenvolvimento de neoplasias malignas com estes medicamentos.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

Não existem atualmente dados que suportem uma duração ideal do tratamento. É essencial controlar a inflamação de modo a de evitar lesões nas articulações, perda visual ou lesões noutros órgãos.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Atualmente, não existem evidências sobre este tipo de tratamento para a síndrome de Blau/EOS.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças devem ser observadas periodicamente (pelo menos 3 vezes por ano) pelo seu reumatologista pediátrico para monitorizar o controlo da doença e ajustar o tratamento médico. Também é importante ter consultas periódicas com o oftalmologista, dependendo a frequência destas da gravidade e da evolução da inflamação ocular. As crianças sob tratamento devem realizar análises sanguíneas e à urina pelo menos duas vezes por ano.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

É uma doença para toda a vida. No entanto, a atividade da doença pode variar ao longo do tempo.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?

Os dados disponíveis sobre o prognóstico a longo prazo são limitados. Algumas crianças foram seguidas durante mais de 20 anos e tiveram um crescimento quase normal, um desenvolvimento psicomotor normal e uma boa qualidade de vida com um tratamento médico bem ajustado.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética. No entanto, um bom tratamento e acompanhamento médico proporcionará uma boa qualidade de vida à maioria dos doentes. Existem diferenças na gravidade e progressão da doença entre os doentes com síndrome de Blau. Atualmente, é impossível prever a evolução da doença nos doentes a nível individual.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família podem enfrentar vários problemas antes de a doença ser diagnosticada. Assim que o diagnóstico tiver sido efetuado, a criança precisará de ter consultas periódicas com os médicos (um reumatologista pediátrico e um oftalmologista) para monitorizar a atividade da doença e ajustar o tratamento médico. As crianças com doença articular difícil podem necessitar de fisioterapia.

3.2 E a escola?

O evolução crónica da doença pode interferir com o desempenho e a freqüência escolar. É essencial um bom controlo da doença para permitir que a crianças possa freqüentar a escola. Informações sobre a doença na escola podem ser úteis, especialmente para dar conselhos sobre o que fazer no caso da ocorrência de sintomas.

3.3 E em relação à prática de esportes?

Os doentes com síndrome de Blau devem ser incentivados a praticar esportes. As limitações dependerão do controle da atividade da doença.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica. No entanto, as crianças sob tratamento com corticosteroides deverão evitar alimentos extremamente doces e salgados.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

A criança pode ser vacinada, exceto com vacinas vivas quando estiver sob tratamento com corticosteroides, metotrexato ou inibidores do TNF- α.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contracepção?

Os doentes com síndrome de Blau não têm problemas de fertilidade resultantes da doença. Se estiverem sob tratamento com metotrexato, devem ser utilizados métodos contraceptivos adequados, uma vez que o medicamento pode ter efeitos secundários no feto. Não existem dados de segurança sobre os inibidores do TNF-α e a gravidez, pelo que os doentes devem parar de os tomar quando pretenderem engravidar. Regra geral, é melhor planejar a gravidez, adaptar antecipadamente o tratamento e propor um acompanhamento adaptado à doença

CANDLE

1. O QUE É A CANDLE

1.1 O que é?

A Dermatose Neutrofílica Atípica Crônica com Lipodistrofia e Temperatura Elevada (CANDLE) é uma doença genética rara. No passado, a doença foi referida na literatura como Síndrome de Nakajo- Nishimura ou Síndrome Auto-inflamatória Japonesa com Lipodistrofia (JASL) ou contraturas nas articulações, atrofia muscular, anemia microcítica, e paniculite induzida por lipodistrofia com início na infância (JMP). As crianças afetadas sofrem de episódios de febre recorrentes, manifestações cutâneas que duram vários dias/semanas e que curam deixando lesões purpúricas residuais, atrofia muscular, lipodistrofia progressiva, artralgia e contraturas nas articulações. Se não for tratada, a doença pode provocar incapacidade grave e até mesmo ser fatal.

1.2 É uma doença comum?

A CANDLE é uma doença rara. Atualmente, foram descritos cerca de 60 casos na literatura, mas provavelmente existem outros casos não diagnosticados.

1.3 É hereditária?

É herdada como doença autossômica recessiva (o que significa que não está associada ao sexo e que nenhum dos progenitores apresenta, necessariamente, sintomas da doença). Este tipo de transmissão significa que, para ter CANDLE, uma pessoa tem de ter dois genes mutantes, um da mãe e outro do pai. Assim, ambos os progenitores são portadores da doença (um portador tem apenas uma cópia mutante, mas não a doença) e não estão doentes. Os pais que tenham um filho com CANDLE têm um risco de 25% de ter outro filho também com CANDLE. O diagnóstico pré-natal é possível.

1.4 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque nasceu com os genes mutantes que causam CANDLE.

1.5 É infeciosa?

Não, não é infeciosa.

1.6 Quais são os principais sintomas?

O início da doença ocorre nas primeiras 2 semanas a 6 meses de vida. Durante a idade pediátrica, as manifestações que ocorrem incluem febre recorrente e episódios de placas cutâneas avermelhadas, arredondadas que podem durar entre alguns dias a algumas semanas e que deixam lesões violáceas residuais. As manifestações faciais características incluem pálpebras violáceas inchadas e lábios grossos. A lipodistrofia ou atrofia da gordura periférica (principalmente no rosto e nos membros superiores) aparece geralmente no final da infância e ocorre em todos os doentes, muitas vezes associada a atrasos de crescimento variáveis. A dor nas articulações sem artrite também é observada na maioria dos doentes e, ao longo do tempo, desenvolvem-se contraturas significativas nas articulações. Outras manifestações menos comuns incluem conjuntivite, episclerite nodular, condrite (inflamação da cartilagem) auricular e nasal e episódios de meningite asséptica. A lipodistrofia é progressiva e irreversível.

1.7 Quais são as possíveis complicações?

Os lactentes e as crianças pequenas com CANDLE desenvolvem um aumento progressivo do fígado e perda progressiva de gordura e massa muscular periférica. Outros problemas, tais como dilatação dos músculos cardíacos, arritmias cardíacas e contraturas nas articulações podem ocorrer mais tarde na vida.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

Todas as crianças afetadas são susceptíveis de estar gravemente doentes. No entanto, os sintomas não são iguais em todas as crianças. Inclusive na mesma família, nem todas as crianças afetadas estarão doentes da mesma forma.

1.9 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

A evolução progressiva da doença significa que o quadro clínico nas crianças pode diferir parcialmente do observado em adultos. As crianças apresentam principalmente episódios recorrentes de febre, atrasos de crescimento, características faciais únicas e manifestações cutâneas. A atrofia muscular, as contraturas nas articulações e a lipodistrofia periférica aparecem geralmente no final da infância ou na idade adulta. Os adultos podem ainda desenvolver arritmias cardíacas (alterações no ritmo cardíaco) e dilatação do músculo cardíaco.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Primeiro tem que existir uma suspeita de CANDLE baseada nas características da doença da criança. A CANDLE apenas pode ser confirmada através de análises genéticas. O diagnóstico de CANDLE é confirmado se o doente for portador de 2 mutações, uma de cada progenitor. As análises genéticas podem não estar disponíveis em todos os centros de saúde.

2.2 Qual a importância dos testes?

São realizadas análises sanguíneas, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), PCR, hemograma completo e fibrinogénio durante a atividade da doença para poder avaliar o grau de inflamação e anemia. São realizados testes das enzimas hepáticas para avaliar o envolvimento do fígado. Estas análises são repetidas periodicamente para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. Também é necessária uma pequena quantidade de sangue para a análise genética.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A CANDLE não pode ser curada, uma vez que é uma doença genética.

2.4 Quais são os tratamentos?

Não existe nenhum regime de tratamento eficaz para a síndrome de CANDLE. Doses elevadas de corticosteroides (1-2 mg/Kg/dia) demonstraram melhorar alguns sintomas, incluindo as erupções cutâneas, a febre e a dor nas articulações, mas quando a dose foi reduzida estas manifestações voltaram. Os inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) proporcionaram uma melhoria temporária em alguns doentes, mas deram origem a exacerbações em outros doentes. Um outro medicamento imunobiológico chamado tocilizumab demonstrou ter uma eficácia mínima. Encontram-se em curso outros estudos experimentais utilizando inibidores da JAK-quinase (tofacitinib).

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os corticosteroides estão associados a efeitos secundários como aumento de peso, inchaço da face e alterações de humor. Se os corticosteróides forem prescritos durante um longo período de tempo, podem também causar atrasos de crescimento, osteoporose, hipertensão arterial e diabetes.

Os inibidores do TNF-α são medicamentos recentes. Podem estar associados a um risco aumentado de infeção, ativação da tuberculose e possível desenvolvimento de doenças neurológicos ou de outras doenças imunes. Tem sido discutido um potencial risco de desenvolvimento de tumores malignos. Atualmente, não existem dados estatísticos que provem um risco aumentado de desenvolvimento de malignidades com estes medicamentos.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

O tratamento é para toda a vida.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem evidências sobre este tipo de tratamento para a síndrome de CANDLE.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças devem ser observadas periodicamente (pelo menos 3 vezes por ano) pelo seu reumatologista pediátrico para monitorizar o controle da doença e ajustar o tratamento médico. As crianças sob tratamento devem realizar análises sanguíneas e de urina pelo menos duas vezes por ano.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A CANDLE é uma doença para toda a vida. No entanto, a atividade da doença pode variar ao longo do tempo.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?
A expetativa de vida pode ser comprometida devido à morte, muitas vezes como resultado da inflamação de vários órgãos. A qualidade de vida é em grande parte afetada uma vez que os doentes apresentam atividade reduzida, febre, dor e episódios repetidos de inflamação grave.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família enfrentam grandes problemas antes de a doença ser diagnosticada.
Algumas crianças têm de lidar com deformidades ósseas, o que pode interferir significativamente com as atividades normais. As injeções diárias (alguns medicamentos são administrados dessa forma) podem ser um fardo, não só devido ao desconforto, como também porque os requisitos de armazenamento desses medicamentos (anakinra) podem interferir com os deslocamentos.

Outro problema pode ser a tensão psicológica causada pelo tratamento ao longo da vida. Programas de apoio para os doentes e pais podem ajudar a resolver esse problema.

3.2 E a escola?

É essencial continuar a educação das crianças com doenças crônicas. Existem alguns fatores que podem causar problemas enquanto as crianças estão na escola e, como tal, é importante explicar aos professores as possíveis necessidades das crianças. Os pais e os professores devem fazer tudo o que puderem para permitir que a criança participe nas atividades escolares de forma normal, de modo que a criança não só seja bem-sucedida academicamente, como para que ela seja também aceita e apreciada pelos colegas e adultos. A integração futura no mundo profissional é essencial para um doente jovem e é um dos objetivos dos cuidados globais dos doentes crónicos.

3.3 E em relação à prática de esportes?

A prática de esportes é um aspecto essencial da vida diária de qualquer criança. Um dos objetivos do tratamento é permitir que as crianças tenham uma vida normal, na medida do possível, e não se considerem diferentes dos seus colegas e amigos. Como tal, todas as atividades podem ser praticadas desde que toleradas. No entanto, pode ser necessário restringir a atividade física ou inclusive fazer uma pausa durante as fases agudas.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica ou proibida.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Tanto quanto sabemos, o clima não influencia a evolução da doença.

3.6 A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode ser vacinada. No entanto, os pais deverão contactar o médico responsável pelo tratamento quando for necessário administrar uma vacina com vírus vivo atenuado.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contracepção?

Até o momento, não existem disponíveis na literatura informações sobre este aspecto em doentes adultos. Regra geral, tal como noutras doenças auto-inflamatórias, é melhor planejar a gravidez, de modo a adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos agentes biológicos no feto.

SÍNDROME PERIÓDICA ASSOCIADA À CRIOPIRINA (CAPS)

1. O QUE É A CAPS

1.1 O que é?

A Síndrome Periódica Associada à Criopirina (CAPS) compreende um grupo de doenças auto-inflamatórias raras que incluem Síndrome Auto- inflamatória Familiar Associada ao Frio (FCAS), Síndrome de Muckle- Wells (MWS) e Síndrome Neurológica Cutânea Articular Infantil Crónica (CINCA), também conhecida como Doença Inflamatória Multi-sistémica de Início Neonatal (NOMID). Estas síndromes foram descritas inicialmente como doenças clínicas diferentes, apesar de algumas semelhanças clínicas. Os pacientes apresentam frequentemente sobreposição de sintomas que incluem febre, erupção cutânea semelhante a urticária (pseudo-urticária) e envolvimento articular de gravidade variável associada a inflamação sistémica. Estas três doenças existem com uma gravidade contínua: A FCAS é a doença mais leve, a CINCA (NOMID) é a mais grave e os pacientes com MWS têm um fenótipo intermédio. A caracterização destas doenças a nível molecular demonstrou a existência de mutações no mesmo gene nas três doenças.

1.2 É uma doença comum?

A CAPS é um conjunto de doenças muito raras que afetam apenas alguns indivíduos em um milhão pessoas, mas provavelmente são pouco conhecidas. A CAPS pode ser encontrada em todo o mundo.

1.3 Quais são as causas da doença?

A CAPS são doenças genéticas. O gene responsável pelas 3 doenças clínicas (FCAS, MWS, CINCA/NOMID) chama-se CIAS1 (ou NLRP3) e codifica uma proteína chamada criopirina. Esta proteína desempenha um papel fundamental na resposta inflamatória do corpo. Se o gene estiver alterado, confere uma função aumentada à proteína (chamada ganho de função) e as respostas inflamatórias aumentam de intensidade. Estas respostas inflamatórias de maior intensidade são responsáveis pelos sintomas clínicos observados na CAPS. Em 30% dos pacientess com CINCA/NOMID, não é observada nenhuma mutação no CIAS1. Existe algum grau de correlação genótipo/fenótipo. As mutações observadas nos pacientess com formas leves de CAPS não foram observadas nos pacientes afetados gravemente e vice-versa. Fatores genéticos ou ambientais adicionais também podem modular a gravidade e os sintomas da doença.

1.4 É hereditária?

A CAPS é herdada como uma doença autossómica dominante. Isto significa que a doença é transmitida por um dos pais, que tem a doença sendo portador de uma cópia anormal do gene CIAS1. Uma vez que todos os indivíduos têm duas cópias de todos os genes, o risco de um progenitor afetado transmitir a cópia do gene CIAS1 mutante, e como tal transmitir a doença a cada filho, é de 50%. Também podem ocorrer mutações de novo (novas). Nestes casos, nenhum dos progenitores tem a doença nem nenhum é portador da mutação no gene CIAS1, mas a disrupção do gene CIAS1 desenvolve-se após a conceção da criança. Neste caso, o risco de outro filho desenvolver CAPS é aleatório.

1.5 É infecciosa?

A CAPS não são doenças infecciosas.

1.6 Quais são os principais sintomas?

A erupção cutânea — um sintoma chave nas três doenças — é geralmente o primeiro sintoma observado. Independentemente da síndrome, apresenta as mesmas características. É uma erupção maculopapular migratória (parecendo uma urticária), geralmente sem prurido. A intensidade da erupção cutânea pode variar de paciente para paciente e de acordo com a atividade da doença.
A FCAS, anteriormente conhecida como urticária familiar ao frio, caracteriza-se por episódios recorrentes de febre de curta duração, erupção cutânea e dor nas articulações precipitada pela exposição a temperaturas baixas. Outros sintomas reportados frequentemente incluem conjuntivite e dor muscular. Os sintomas têm início geralmente 1-2 horas após a exposição generalizada a temperaturas baixas ou a variações de temperatura significativas, e a duração dos episódios é geralmente pequena (menos de 24 horas). Estes episódios se resolvem espontaneamente (significa que se resolvem sem tratamento). Os pacientes referem frequentemente estar bem pela manhã após uma noite onde esteve febril com desconforto, mas que piora no final do dia após uma nova exposição ao frio. O início precoce da doença, do nascimento aos primeiros 6 meses de vida, é comum. É observada inflamação no sangue durante os episódios com sintomas. A qualidade de vida dos pacientess com FCAS pode ser afetada de forma variável devido à frequência e à intensidade dos sintomas. No entanto, complicações tardias tais como surdez e amiloidose geralmente não ocorrem. A MWS caracteriza-se por episódios recorrentes de febre e erupção cutânea associados a inflamação articular e ocular, embora nem sempre exista febre. A fadiga crónica é muito frequente. Normalmente não são identificados os fatores desencadeadores da doença e o desencadear da doença pelo frio é raramente observado. A evolução da doença varia entre indivíduos, desde episódios recorrentes de inflamação mais frequentes até sintomas mais permanentes. Tal como na FCAS, os pacientess com MWS descrevem frequentemente um padrão de agravamento dos sintomas à noite. Os primeiros sintomas ocorrem no início da vida mas também já foram descritos casos de início da doença na infância.

A surdez é comum (ocorrendo em aproximadamente 70% dos casos) e geralmente começa na infância ou no início da idade adulta. A amiloidose é a complicação mais grave da MWS e desenvolve-se na idade adulta em aproximadamente 25% dos casos. Esta complicação é devida à deposição de amilóide, uma proteína especial associada à inflamação, em alguns órgãos (como por exemplo nos rins, intestino, pele ou coração). Estes depósitos provocam uma perda gradual da função do órgão, especialmente dos rins. Manifesta-se como proteinúria (perda de proteína na urina), seguida de insuficiência renal. A amiloidose não é específica da CAPS e pode ser uma complicação de outras doenças inflamatórias crónicas. É observada inflamação no sangue durante os episódios de inflamação ou mais permanentemente em casos mais graves. A qualidade de vida destes pacientes é afetada de forma variável.

A CINCA (NOMID) está associada com sintomas mais graves dentre de doenças. A erupção cutânea é geralmente o primeiro sinal e ocorre no nascimento ou no início da infância. Um terço dos pacientes pode ser prematuro ou pequeno para a idade gestacional. A febre pode ser intermitente, muito leve ou em alguns nem existir. Os pacientes queixam-se frequentemente de fadiga. A gravidade da inflamação nos ossos e nas articulações é variável. Em aproximadamente dois terços dos pacientess, as manifestações nas articulações são limitadas a dor articular ou inchaço transitório durante os episódios. No entanto, num terço dos casos ocorre envolvimento articular grave e incapacitante, resultante do crescimento anormal de cartilagem. O crescimento exagerado dos ossos próximos a articulação pode causar grandes deformidades nas articulações, com dor e amplitude de movimentos limitada. Num padrão simétrico, os cotovelos, joelhos, pulsos e tornozelos são as articulações afetadas mais frequentemente. As manifestações radiológicas são características. Estas artropatias, quando existentes, ocorrem geralmente nas fases iniciais da vida, antes dos 3 anos de idade. Existem anormalidades do sistema nervoso central (SNC) em quase todos os pacientes e são causadas por meningite asséptica crônica (inflamação não-infeciosa da membrana que envolve o cérebro e a medula espinal). Esta inflamação crónica é responsável pelo aumento crónico da pressão intracraniana. Os sintomas associados com esta doença variam de intensidade e incluem dores de cabeça crônicas, por vezes vômitos, irritabilidade nas crianças pequenas e papiledema no exame de fundo de olho (um exame oftalmológico específico). Em pacientes gravemente afetados ocorre ocasionalmente epilepsia (convulsões) e déficit cognitivo. Os olhos também podem ser afetados pela doença. Pode ocorrer inflamação na parte anterior e/ou posterior do olho, independentemente da presença de papiledema. Na idade adulta, as manifestações oculares podem evoluir para deficiência ocular (perda de visão). É frequente uma surdez preceptiva que se desenvolve no final da infância ou mais tarde durante a vida. Em 25% dos pacientes a amiloidose desenvolve-se com a idade. Podem ser observados atrasos de crescimento e atrasos no desenvolvimento das características puberais como consequência da inflamação crónica. A inflamação no sangue é persistente na maioria dos casos. Um exame cuidadoso dos pacientes com CAPS revela geralmente uma grande sobreposição dos sintomas clínicos. Os pacientes com MWS podem relatar sintomas consistentes com FCAS, tais como suscetibilidade ao frio (ou seja, episódios mais frequentes no inverno), ou sintomas consistentes com um envolvimento ligeiro do SNC, tais como dores de cabeça frequentes ou papiledema assintomático, tal como observado em pacientess com CINCA (NOMID). Da mesma forma, os sintomas associados ao envolvimento neurológico podem tornar-se evidentes nos pacientes à medida que envelhecem. Os membros da mesma família que são afetados por CAPS podem apresentar ligeiras variações de gravidade. No entanto, manifestações graves de CINCA (NOMID), tais como artropatia de supercrescimento ou envolvimento neurológico grave, nunca foram reportadas em membros de famílias afetadas pelas formas leves de CAPS (FCAS ou MWS ligeira).

1.7 A doença é igual em todas as crianças?

É observada uma enorme variabilidade da gravidade na CAPS. Os pacientess com FCAS têm uma doença leve com um bom prognóstico a longo prazo. Os pacientes com MWS são afetados de forma mais grave, devido à amiloidose e possível surdez. Os pacientes com CINCA/NOMID têm a doença mais grave. Neste grupo, também existe variabilidade dependendo da gravidade do envolvimento neurológico e articular.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

O diagnóstico de CAPS baseia-se nos sintomas clínicos antes de ser confirmado geneticamente. A distinção entre FCAS e MWS ou entre MWS e CINCA/NOMID pode ser difícil devido à sobreposição de sintomas. O diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos e no histórico médico do pacientes. A avaliação oftalmológica (em particular a fundoscopia), a análise do LCR (punção lombar) e a avaliação radiológica são úteis para distinguir entre doenças contíguas.

2.2 Há tratamento ou cura para a doença?

A CAPS não pode ser curada, uma vez que são doenças genéticas. No entanto, graças aos avanços significativos na compreensão destas doenças, estão atualmente disponíveis novos e promissores medicamentos para tratar a CAPS e estão sob investigação para avaliar o seu efeito a longo prazo.

2.3 Quais são os tratamentos?

Trabalhos recentes sobre a genética e fisiopatologia da CAPS mostram que a IL-1 β, uma poderosa citocina (proteína) da inflamação, é produzida em excesso nestas doenças e desempenha um papel importante no início da doença. Atualmente, existem diversos medicamentos inibidores da IL-1 β (bloqueadores da IL-1) em várias fases de desenvolvimento. O primeiro medicamento utilizado no tratamento destas doenças foi a anakinra. Demonstrou ser rapidamente eficaz no controle da inflamação, erupção cutânea, febre, dor e fadiga em todas as formas de CAPS. Este tratamento também melhora eficazmente o envolvimento neurológico. Em algumas doenças, pode melhorar a surdez e controlar a amiloidose. Infelizmente, este medicamento não parece ser eficaz na artropatia com crescimento exagerado da cartilagem e do osso. As doses necessárias dependem da gravidade da doença. O tratamento deve ser iniciado precocemente nos bebês, antes da inflamação crónica provocar lesões irreversíveis e acometimento neurológico com dano permanente tais como surdez ou amiloidose. São necessárias injeções subcutâneas diárias. São frequentemente reportadas reações locais no local da injeção, mas estas podem regredir com o tempo. O rilonacept é outro medicamento anti-IL-1 aprovado pela FDA (Agência Americana dos Medicamentos e da Alimentação – Food and Drug Administration nos EUA) para pacientes com mais de 11 anos de idade que sofrem de FCAS ou MWS. São necessárias injeções subcutâneas semanais. O canaquimumabe é outro medicamento anti-IL-1 aprovado pela FDA e pela Agência Europeia de Medicamentos (European Medicine Agency) (EMA) para pacientes com mais de 2 anos de idade que sofrem de CAPS. Nos pacientes com MWS, este medicamento demonstrou recentemente controlar eficazmente as manifestações inflamatórias através de uma injeção subcutânea a cada 4 a 8 semanas. Devido à natureza genética da doença, é possível que o bloqueio farmacológico da IL-1 deva ser mantido durante longos períodos de tempo, se não durante toda a vida.

2.4 Quanto tempo durará a doença?

As CAPS são doenças crônicas de longa duração.

2.5 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?

O prognóstico a longo prazo da FCAS é bom mas a qualidade de vida pode ser afetada por episódios recorrentes de febre. Na síndrome de MWS, o prognóstico a longo prazo pode ser afetado pela amiloidose e insuficiência da função renal. A surdez é também uma complicação significativa a longo prazo. As crianças com CINCA podem apresentar distúrbios de crescimento durante a evolução da doença. Na CINCA/NOMID, o prognóstico em longo prazo depende da gravidade do envolvimento neurológico, neurosensorial e das articulações. A artropatia hipertrófica pode provocar deficiências graves. A morte prematura é possível em pacientes gravemente afetados. O tratamento com bloqueadores da IL-1 tem melhorado significativamente o prognóstico da CAPS.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?
A qualidade de vida pode ser afetada pelos episódios recorrentes de febre. Muitas vezes, pode existir um atraso considerável até o diagnóstico correto ser efetuado, o qual pode causar ansiedade nos pais e, por vezes, procedimentos médicos desnecessários.

3.2 E a escola?

É essencial continuar a educação das crianças com doenças crônicas.

Existem alguns fatores que podem causar problemas enquanto as crianças estão na escola e, como tal, é importante explicar aos professores as possíveis necessidades das crianças. Os pais e os professores devem fazer tudo o que puderem para permitir que a criança participe nas atividades escolares de forma normal, de modo a que a criança não só seja bem-sucedida academicamente, como para ser também aceite e apreciada pelos colegas e adultos. A integração futura no mundo profissional é essencial para um paciente jovem e é um dos objetivos dos cuidados globais dos pacientes crónicos.

3.3 E em relação à prática de esportes?

A prática de esportes é um aspecto essencial da vida diária de qualquer criança. Um dos objetivos do tratamento é permitir que as crianças tenham uma vida normal na medida do possível e não se considerem diferentes dos seus colegas e amigos. Como tal, todas as atividades podem ser praticadas desde que toleradas. No entanto, pode ser necessário restringir a atividade física ou inclusive fazer uma pausa durante a fase aguda.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma orientação alimentar específico. De um modo geral, a criança deve seguir uma alimentação variada e adequada para a sua idade. Uma alimentação saudável e bem equilibrada com proteínas, cálcio e vitaminas suficientes é recomendada para uma criança em crescimento.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

A temperaturas frias podem desencadear sintomas.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode e deve ser vacinada. No entanto, o médico responsável pelo tratamento deverá ser informado antes de serem administradas vacinas vivas atenuadas, de modo a poder dar um aconselhamento adequado caso a caso.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Até à data, não existem disponíveis na literatura informações sobre este aspecto nestes pacientes . Regra geral, tal como em outras doenças auto-inflamatórias, é melhor planejar a gravidez, de modo à adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos agentes biológicos no feto.

OSTEOMIELITE CRÓNICA NÃO-BACTERIANA (OMCR)

1. O QUE É A OSTEOMIELITE MULTIFOCAL CRÓNICA RECORRENTE (OMCR)

1.1 O que é?

A Osteomielite Multifocal Crónica Recorrente (OMCR) é frequentemente a forma mais grave de Osteomielite Crónica Não-Bacteriana (OCN). Nas crianças e adolescentes, as lesões inflamatórias afetam principalmente as metáfises dos ossos longos. No entanto, podem ocorrer lesões em qualquer local do esqueleto. Além disso, podem ser afetados outros órgãos tais como a pele, olhos, trato gastrointestinal e articulações.

1.2 É uma doença comum?

A frequência desta doença ainda não foi estudada detalhadamente. Com base nos dados dos registos nacionais Europeus, cerca de 1-5 em cada 10 mil habitantes pode ser afetado. Não existe nenhum predomínio no gênero.

1.3 Quais são as causas da doença?

As causas são desconhecidas. Acredita-se que esta doença esteja associada a um distúrbio no sistema de imunidade inata, que significa o primeiro mecanismo de defesa contra infecções. As Doenças ósseas metabólicas raras podem assemelhar-se à OCN, tais como hipofosfatasia, síndrome de Camurati-Engelmann, Hiperostose- Paquidermoperiostose benigna e histiocitose.

1.4 É hereditária?

A hereditariedade não foi comprovada, mas é colocada como hipótese. Na realidade, apenas uma minoria de casos é familiar.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

Até à data, as causas são desconhecidas. Não são conhecidas as medidas preventivas.

1.6 É contagiosa ou infecciosa?

Não, não é. Em análises recentes, não foi encontrado nenhum agente infecioso causador (tais como bactérias).

1.7 Quais são os principais sintomas?

Geralmente, os pacientes queixam-se de dor nos ossos ou nas articulações. Como tal, o diagnóstico diferencial inclui artrite idiopática juvenil e osteomielite bacteriana. O exame clínico pode realmente detetar artrite numa proporção significativa de pacientes. Sensibilidade e inchaço ósseo local são comuns podendo o paciente mancar ou apresentar alteração dos movimentos. A doença pode ter uma evolução crónica ou recorrente, o que significa que reaparecem os sintomas apos periodos de melhora ou ausencia de sintomas.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

A doença não é igual em todas as crianças. Além disso, o tipo de envolvimento ósseo, a duração e a gravidade dos sintomas variam de paciente para paciente e até mesmo na mesma criança se for considerada uma evolução recorrente.

1.9 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

Em geral, a OMCR nas crianças é semelhante à observada nos adultos. No entanto, algumas características da doença tais como o envolvimento da pele (psoríase, acne pustulosa) são mais frequentes nos adultos. Nos adultos, a doença foi denominada de síndrome SAPHO que representa sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte. A OMCR tem sido considerada a versão pediátrica e adolescente da síndrome SAPHO.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

A OCN/OMCR é um diagnóstico de exclusão. Os parâmetros laboratoriais não são consistentes nem preditivos na OMCR/OCN. As radiografia das lesões ósseas inicias na OCN, frequentemente não revelam alterações características, embora mais tarde durante a evolução da doença, as alterações observadas na radiografia dos ossos longos dos membros e da clavícula possam ser sugestivas de OCN. A compressão das vértebras é também um sinal radiográfico, mas perante a existência deste sinal deve ser ainda considerado um diagnóstico diferencial de neoplasia maligna e osteoporose. Como tal, o diagnóstico de OCN, baseia-se no quadro clínico além dos estudos de imagem (radiografia, tomografia, ressonância magnética). A ressonância magnética (RM) com injeção de contraste) fornece mais detalhes sobre a atividade inflamatória das lesões. Um exame chamado cintilografia óssea pode ser útil no estabelecimento do diagnóstico inicial, uma vez que existem frequentemente lesões de OCN que não causam dor ou qualquer sintoma. No entanto, uma RM de todo o corpo parece ser um exame mais sensível na definição das lesões. Em um número considerável de pacientes, o diagnóstico por imagem isoladamente não exclui a existência de tumores devendo ser considerada a realização de uma biópsia, especialmente porque uma distinção clara entre lesões ósseas malignas e lesões associadas à OCN é muitas vezes difícil. Ao selecionar o local para a realização da biópsia, devem ser considerados os aspectos funcionais e estéticos. As biópsias devem ser realizadas apenas para fins de diagnóstico e os médicos não devem tentar remover toda a lesão. Isto pode provocar uma incapacidade funcional e cicatrizes desnecessárias. A necessidade de uma biópsia diagnóstica tem sido questionada repetidamente na condução de casos de OCN. O diagnóstico de OCN parece bastante provável, se as lesões ósseas persistirem durante 6 meses ou mais, e se o paciente também apresentar lesões cutâneas típicas. Neste caso, a realização de uma biópsia pode ser evitada. No entanto, é obrigatório um acompanhamento clínico em curto prazo, incluindo a repetição dos estudos de imagem. As lesões de um local unico, tenham destruição do osso envolvendo as estruturas em redor do tecido, devem ser biopsiadas para excluir tumores do osso.

2.2 Qual a importância dos testes?

a) Exames laboratoriais: tal como mencionado acima, os exames laboratoriais não são específicos para diagnosticar OCN/OMCR. As exames, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), PCR, hemograma completo, fosfatase alcalina e creatinina quinase são típicos durante um episódio doloroso para poder avaliar o grau de inflamação e o envolvimento dos tecidos. No entanto, estes testes são muitas vezes inconclusivos. b) Exame de urina: não conclusivo c) Biópsia do osso: necessária nas lesões únicas e em casos de incerteza

2.3 Há tratamento ou cura para a doença? Quais são os tratamentos?

Existem dados sobre o tratamento a longo prazo utilizando predominantemente medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs, tais como o ibuprofeno, naproxeno, indometacina), os quais mostram que até 70% dos pacientes podem estar em remissão com uma medicação contínua, durando esta até vários anos. No entanto, um número significativo de pacientes necessita outros medicamentos, incluindo corticoide e sulfassalazina. Recentemente, o tratamento com bifosfonatos, um medicamento que trata a osteoporose, apresentou resultados positivos. Também foram descritos casos crônicos e resistentes ao tratamentos .

2.4 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Não é fácil para os pais aceitar que o seu filho precisa tomar medicamentos durante muito tempo. Geralmente ficam preocupados com os efeitos secundários dos analgésicos e dos anti-inflamatórios. Na infância, os AINEs são geralmente considerados medicamentos seguros com efeitos secundários tais como dor de estômago. Para obter mais informações, consulte o capítulo sobre terapia medicamentosa.

2.5 Quanto tempo deve durar o tratamento?

A duração do tratamento depende da presença de lesões no local, da quantidade e da gravidade destas. Geralmente, o tratamento é necessário durante meses ou anos.

2.6 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

A fisioterapia pode ser relevante em caso de artrite. No entanto, não existem dados sobre a utilização de tratamentos complementares nestas doenças.

2.7 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças em tratamento devem realizar exames de sangue e de urina pelo menos duas vezes por ano.

2.8 Quanto tempo durará a doença?

Na maioria dos pacientes, a duração da doença é de vários anos, embora em alguns pacientes seja uma doença para toda a vida.

2.9 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?
Se a doença for tratada adequadamente, esta tem um bom prognóstico.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família enfrentam problemas ósseos e nas articulações, muitas vezes durante vários meses, até que a doença seja diagnosticada. É geralmente recomendado a hospitalização para realização de um diagnóstico confirmatório. Após o diagnóstico, são também recomendadas consultas de acompanhamento de ambulatório periódicas.

3.2 E a escola? E em relação à prática de esportes?

Podem existir limitações para a prática de atividades esportivas, especialmente após a realização de biópsia ou se existir artrite. Posteriormente, não existe, de um modo geral, qualquer necessidade de limitar a atividade física geral.

3.3 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.4 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

3.5 A criança pode ser vacinada?

A criança pode ser vacinada, exceto com vacinas vivas quando estiver sob tratamento com corticosteroides, metotrexato ou medicamentos biológicos inibidores do TNF-α.

3.6 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contracepção?

Os pacientes com OCN não têm problemas de fertilidade. Caso os ossos pélvicos estejam afetados, pode existir desconforto em atividades sexuais. A necessidade de medicação deve ser reavaliada antes de considerar engravidar e durante a gravidez.

DEFICIÊNCIA DO ANTAGONISTA DO RECETOR DE IL-1 (DIRA)

1. O QUE É A DIRA

1.1 O que é?

A Deficiência do Antagonista do Recetor de IL-1 (DIRA) é uma doença genética rara. As crianças afetadas sofrem de inflamação grave na pele e nos ossos. Também podem estar envolvidos outros órgãos como os pulmões. Se não for tratada, a doença pode provocar incapacidade grave e até mesmo ser fatal.

1.2 É uma doença comum?

A DIRA é muito rara. Atualmente, foram identificados menos de 10 doentes em todo o mundo.

1.3 Quais são as causas da doença?

A DIRA é uma doença genética. O gene responsável chama-se IL1RN. Produz uma proteína, um antagonista do receptor de IL-1 (IL-1RA), que desempenha um papel importante na resolução natural da inflamação. O IL-1RA neutraliza a interleucina-1 (IL-1), que é um poderoso mensageiro inflamatório no corpo humano. Se o gene IL1RN tiver uma mutação, tal como acontece na DIRA, o organismo não consegue produzir IL-1RA. Como tal, a IL-1 já não se opõe e o doente irá desenvolver a inflamação.

1.4 É hereditária?

É herdada como doença autossômica recessiva (o que significa que não está associada ao sexo e que nenhum dos progenitores apresenta, necessariamente, sintomas da doença). Este tipo de transmissão significa que, para ter DIRA, uma pessoa tem de ter dois genes mutantes, um da mãe e outro do pai. Ambos os progenitores são portadores dos genes mutantes (um portador tem apenas uma cópia mutante, mas não a doença) e não estão doentes. Os pais que tenham um filho com DIRA têm um risco de 25% de ter outro filho também com DIRA. O diagnóstico pré-natal é possível.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque nasceu com os genes mutantes que causam DIRA.

1.6 É infecciosa?

Não é infecciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

Os principais sintomas da doença são inflamação da pele e dos ossos. A inflamação da pele caracteriza-se por vermelhidão, pústulas e escamação. As alterações podem afetar todas as partes do corpo. A doença cutânea inicia-se espontaneamente, mas pode ser exacerbada por lesões locais. Por exemplo, os pequenos vasos venosas muitas vezes provocam a inflamação local. A inflamação dos ossos caracteriza- se por ossos inchados e dolorosos, muitas vezes com a pele excedente avermelhada e quente. Podem ser afetados muitos ossos, incluindo os dos membros e as costelas. Normalmente, a inflamação afeta o periósteo, a membrana que cobre os ossos. O periósteo é muito sensível à dor. Como tal, as crianças afetadas estão muitas vezes irritadas e tristes. Isto pode levar a uma má alimentação e a um crescimento deficiente. A inflamação do espaço entre articulações não é normalmente uma característica da DIRA. As unhas dos doentes com DIRA podem ficar deformadas.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

Todas as crianças afetadas ficam gravemente doentes. No entanto, a doença não é igual em todas as crianças. Mesmo na mesma família, nem todas as crianças afetadas estarão doentes da mesma forma.

1.9 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

A DIRA apenas foi observada em crianças. No passado, antes de um tratamento eficaz estar disponível, estas crianças morriam antes de atingir a idade adulta. Como tal, as características da DIRA na idade adulta são desconhecidas.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Primeiro tem que existir uma suspeita de DIRA baseada nas características da criança. A DIRA apenas pode ser confirmada através de análises genéticas. O diagnóstico de DIRA é confirmado se o doente for portador de 2 mutações, uma de cada progenitor. As análises genéticas podem não estar disponíveis em todos os centros de saúde.

2.2 Qual a importância dos testes?

As análises sanguíneas, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), PCR, hemograma completo e fibrinogênio são importantes durante a atividade da doença para poder avaliar o grau de inflamação.

Estas análises são repetidas após a criança ficar assintomática para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. Também é necessária uma pequena quantidade de sangue para a análise genética. As crianças que estão a ser tratadas com anakinra ao longo da vida, devem fornecer amostras de sangue e de urina periodicamente para fins observacionais.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A doença não pode ser curada, mas pode ser controlada com a utilização de anakinra ao longo da vida.

2.4 Quais são os tratamentos?

A DIRA não pode ser controlada adequadamente com medicamentos anti-inflamatórios. Doses elevadas de corticosteroides podem controlar parcialmente os sintomas da doença, mas geralmente às custas de efeitos secundários indesejáveis. Geralmente, são necessários analgésicos para controlar a dor óssea até que o tratamento com anakinra surta efeito. A anakinra é a forma de IL-1RA produzida artificialmente, a proteína que falta aos doentes com DIRA. A injeção diária de anakinra é o único tratamento que tem sido eficaz no tratamento da DIRA. Desta forma, a escassez de IL-1RA natural é corrigida e a doença pode ser mantida sob controle. A recorrência da doença pode ser prevenida. Após o diagnóstico ter sido feito, com este tratamento a criança terá que injetar o medicamento durante o resto da sua vida. Se for administrado diariamente, os sintomas desaparecem na maioria dos doentes. No entanto, alguns doentes têm uma resposta parcial. Os pais não devem alterar a dose sem consultar o médico. Se o doente parar de injetar o medicamento, a doença irá voltar. Uma vez que esta é uma doença potencialmente mortal, isto deve ser evitado.

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os efeitos secundários mais problemáticos da anakinra são as reações dolorosas no local da injeção, comparáveis à picada de um inseto. Especialmente durante as primeiras semanas de tratamento, estas podem ser bastante dolorosas. Foram observadas infecções em doentes tratados com anakinra noutras doenças diferentes da DIRA. Desconhece- se se este efeito se aplica igualmente aos doentes com DIRA. Algumas crianças tratadas com anakinra noutras doenças parecem ter ganho mais peso do que o desejável. Mais uma vez, não sabemos se isto se aplica à DIRA. A anakinra tem sido utilizada em crianças desde o início do século XXI. Como tal, continua a ser desconhecido se existem efeitos secundários a longo prazo.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

O tratamento é para toda a vida.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existe nenhum tratamento deste tipo disponível para esta doença.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças sob tratamento devem realizar análises sanguíneas e à urina pelo menos duas vezes por ano.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A doença é para toda a vida.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?

Se o tratamento com anakinra for iniciado cedo e continuado indefinidamente, as crianças com DIRA irão, provavelmente, viver uma vida normal. Se existir um atraso no diagnóstico ou falta de cumprimento do tratamento, o doente corre o risco de progressão da atividade da doença. Isto pode provocar distúrbios de crescimento, deformações ósseas graves, paralisias, pele com cicatrizes e eventualmente morte.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética. No entanto, o tratamento ao longo da vida dá ao doente a oportunidade de viver uma vida normal, sem restrições.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família enfrentam grandes problemas antes de a doença ser diagnosticada. Após o diagnóstico ter sido efetuado e o tratamento ter sido instituído, muitas crianças levam uma vida quase normal. Algumas crianças têm de lidar com deformidades ósseas, as quais podem interferir seriamente com as atividades normais. As injeções diárias podem ser um fardo, não só devido ao desconforto, como também porque os requisitos de armazenamento da anakinra podem interferir com futuras viagens. Outro problema pode ser a tensão psicológica causada pelo tratamento ao longo da vida. Programas de formação para os doentes e pais podem ajudar a resolver esse problema.

3.2 E a escola?

Quando a doença não tiver provocado incapacidades permanentes e estiver totalmente controlada com injeções de anakinra, não existem restrições.

3.3 E em relação à prática de esportes?

Quando a doença não tiver provocado incapacidades permanentes e estiver totalmente controlada com injeções de anakinra, não existem restrições. Os danos esqueléticos desenvolvidos no início da doença podem limitar as atividades físicas, mas não existe nenhuma necessidade de restrições adicionais.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode ser vacinada. No entanto, os pais deverão contactar o médico responsável pelo tratamento quando for necessário administrar uma vacina viva atenuada.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contracepção?

Atualmente, não é claro se a anakinra é segura em mulheres grávidas.

FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO (FMF)

1. O QUE É A FMF

1.1 O que é?

A Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF) é uma doença transmitida geneticamente. Os pacientes sofrem de episódios recorrentes de febre, acompanhados de dor abdominal ou torácica ou de dor e inchaço articular. Geralmente, a doença afeta pessoas de ascendência Mediterrânica e do Médio Oriente, em particular judeus (especialmente Sefarditas), Árabes, Turcos e Armênios.

1.2 É uma doença comum?

A frequência da doença nas populações de alto risco provenientes destes paises é de um a três em cada 1000. É uma doença rara em outros grupos étnicos. No entanto, desde a descoberta do gene associado, tem sido diagnosticada mais frequentemente, mesmo entre populações nas quais se pensava ser muito rara, como em Italianos, Gregos e Americanos.

Os episódios de FMF têm início antes dos 20 anos de idade em aproximadamente 90% dos pacientes. Em mais de metade dos pacientes, a doença aparece durante a primeira década de vida.

1.3 Quais são as causas da doença?

A FMF é uma doença genética. O gene responsável chama-se gene MEFV que significa as iniciais febre do mediterrâneo em ingles e afeta uma proteína que desempenha um papel importante na regulação natural da inflamação. Se este gene for portador de uma mutação, tal como acontece na FMF, esta regulação não pode funcionar corretamente e os pacientes têm episódios de febre.

1.4 É hereditária?

Esta doença é geralmente herdada como uma doença autossómica recessiva, o que significa que, geralmente, os pais não apresentam sintomas da doença. Este tipo de transmissão significa que, para ter FMF, as duas cópias do gene MEFV de um indivíduo (uma da mãe e outra do pai) têm uma mutação. Como tal, os dois progenitores são portadores (um portador apenas tem uma cópia mutante, não tem a doença). Se a doença existir em membros da família, é provável que exista num irmão, num primo, num tio ou num parente distante. No entanto, tal como observado numa pequena proporção de casos, se um dos progenitores tiver FMF e o outro for portador da doença, existe uma probabilidade de 50% do seu filho ter a doença. Numa minoria de pacientes, uma ou mesmo as duas cópias do gene parecem ser normais.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

O seu filho tem a doença porque é portador dos genes mutantes que causam FMF.

1.6 É infecciosa?

Não, não é infecciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

Os principais sintomas da doença são períodos curtos de febre acompanhada por dor abdominal, torácica ou articular. Os episódios com dor abdominal são os mais comuns, observados em cerca de 90% dos pacientes. Os episódios com dor torácica ocorrem em 20-40% dos pacientes e os episódios com dor articular ocorre em 50-60% dos pacientes.
Geralmente, as crianças queixam-se de um tipo específico de episódio, como por exemplo dores abdominais e febre recorrentes. No entanto, alguns pacientes sofrem tipos de episódios diferentes, um de cada vez, ou em simultâneo. Estes episódios se resolvem espontaneamente sem tratamento e duram entre um e quatro dias. No final de um episódio, os pacientes se recuperam totalmente mantendo-se bem entre os episódios. Alguns dos episódios podem ser tão dolorosos que o paciente ou a família procuram ajuda médica. Os episódios com dor abdominal grave podem assemelhar-se à apendicite aguda e, como tal, alguns pacientes podem até ser submetidos desnecessariamente a uma cirurgia abdominal, tal como apendicectomia. No entanto, alguns episódios, inclusive no mesmo paciente, podem ser ligeiros o suficiente para serem confundidos com desconforto abdominal. Esta é uma das razões pelas quais é difícil reconhecer os pacientes com FMF. Durante a dor abdominal, a criança apresenta, geralmente, obstipação (prisão de ventre), mas à medida que a dor melhora as fezes vão-se tornando mais moles. Durante um episódio, a criança tanto pode ter febre muito alta como apenas um ligeiro aumento da temperatura. Geralmente, a dor torácica afeta apenas um dos lados, e pode ser tão intensa que o paciente não consegue respirar profundamente o suficiente. Esta situação passa em poucos dias. Normalmente, apenas uma articulação é afetada (monoartrite). O mais frequente é ser afetada a articulação do quadril ou joelho. Poderá estar tão inchada e dolorosa que a criança nem consegue andar. Cerca de um terço dos pacientes, apresenta uma erupção cutânea vermelha sobre a articulação afetada. Os episódios nas articulações podem durar um pouco mais do que os outros. Pode demorar entre quatro dias a duas semanas até a dor desaparecer totalmente. Em algumas crianças, o único sinal da doença pode ser dor e inchaço recorrente nas articulações, o qual pode ser diagnosticado incorretamente como febre reumática ou artrite idiopática juvenil. Em cerca de 5-10% dos casos, o envolvimento articular torna-se crónico e pode causar lesões na articulação.
Em alguns casos, existe uma erupção cutânea característica da FMF chamada eritema do tipo erisipela, geralmente observada sobre as extremidades inferiores e articulações. Algumas crianças podem queixar-se de dores nas pernas. Mais raramente as crises podem manifestar-se por pericardite que se repete em outras crises (inflamação da membrana externa que reveste o coração), miosite (inflamação muscular), meningite (inflamação da membrana que rodeia o cérebro e medula espinal) e periorquite (inflamação em redor dos testículos).

1.8 Quais são as possíveis complicações?

Algumas outras doenças caracterizadas por inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite) são observadas com maior frequência nas crianças com FMF, tais como púrpura de Henoch-Schönlein e Poliarterite nodosa. Nos casos não tratados, a complicação mais grave da FMF é o desenvolvimento de amiloidose. Amilóide é uma proteína especial que se deposita em determinados órgãos, tais como os rins, intestino, pele e coração e que provoca uma perda gradual de função, especialmente dos rins. Não é específica da FMF e pode ser uma complicação de outras doenças inflamatórias crônicas que não são devidamente tratadas. A existência de proteínas na urina pode ser uma pista para o diagnóstico de amiloidose. Encontrar amilóide no intestino ou nos rins irá confirmar o diagnóstico. As crianças tratadas com uma dose adequada de colchicina (ver terapia medicamentosa) têm menor risco de desenvolver esta complicação, que pode ser fatal.

1.9 A doença é igual em todas as crianças?

A doença não é igual em todas as crianças. Além disso, o tipo, duração e gravidade dos ataques podem ser diferentes à cada vez que ocorrem, inclusive na mesma criança.

1.10 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

Em geral, a FMF nas crianças é semelhante à observada nos adultos. No entanto, algumas características da doença, tais com a artrite (inflamação das articulações) e a miosite, são mais comuns na infância. Geralmente, a frequência dos episódios diminui à medida que o paciente se torna mais velho. As periorquites são detetadas mais frequentemente em meninos do que em adultos do sexo masculino. O risco de amiloidose é mais alto nos pacientes não tratados com início precoce da doença.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 2.1 Como é diagnosticada?

Geralmente, é seguida a abordagem seguinte:

Suspeita clínica: Apenas é possível considerar a FMF depois que a criança tiver um mínimo de três episódios. Deve ser considerado um histórico detalhado da origem étnica, assim como dos parentes com queixas semelhantes, ou com insuficiência renal.

Deve ser pedido aos pais que forneçam uma descrição detalhada de episódios anteriores.

Acompanhamento: uma criança com suspeita de FMF deve ser acompanhada de perto antes de ser efetuado um diagnóstico definitivo. Durante este período de acompanhamento, se possível, o paciente deve ser observado durante um episódio para que seja efetuado um exame físico completo e exames de sangue para avaliar a presença de inflamação. Geralmente, estes testes são positivos durante um episódio e regressam aos valores normais ou perto do normal após o episódio passar. Foram concebidos critérios de classificação para ajudar a reconhecer a FMF. Nem sempre é possível observar as crianças durante um episódio, por vários motivos. Como tal, é pedido aos pais que façam um diário e anotem tudo o que acontecer. Também podem recorrer a um laboratório que possa efetuar estas análises sanguíneas.

Resposta ao tratamento com colchicina: as crianças com resultados clínicos e laboratoriais que estabeleçam um diagnóstico de FMF altamente provável são tratadas com colchicina durante cerca de seis meses e os sintomas são então reavaliados. Caso exista FMF, os episódios irão parar totalmente ou diminuir de frequência, intensidade e duração.
Apenas após conclusão dos passos acima se pode diagnosticar o paciente como tendo FMF e receitar colchicina ao longo da vida.
Uma vez que a FMF afeta diversos sistemas diferentes do corpo, devem estar envolvidos vários especialistas no diagnóstico e na condução de casos de FMF. Estes incluem pediatras gerais, reumatologistas gerais ou pediátricos, nefrologistas (especialistas dos rins) e gastroenterologistas (sistema digestivo).

Análise genética: recentemente, tornou-se possível realizar uma análise genética dos pacientes para verificar a existência de mutações que possam ser responsáveis pelo desenvolvimento da FMF.
O diagnóstico clínico de FMF é confirmado se o paciente for portador de 2 mutações, uma de cada progenitor. No entanto, as mutações que têm sido descritas até agora são encontradas em cerca de 70-80% dos pacientes com FMF. Isto significa que existem pacientes com FMF com uma ou inclusive nenhuma mutação. As análises genéticas podem não estar disponíveis em todos os centros de tratamento.

A febre e dor abdominal são queixas muito comuns na infância. Como tal, por vezes não é fácil diagnosticar a FMF, mesmo em populações de alto risco. Pode demorar alguns anos até ser diagnosticada. Este atraso no diagnóstico deve ser minimizado devido ao risco aumentado de amiloidose nos pacientes não tratados.

Existem diversas outras doenças com episódios recorrentes de febre, dor abdominal e articular. Algumas destas doenças também são genéticas e partilham algumas características clínicas comuns. No entanto, cada uma tem a sua própria distinção ao nível dos resultados clínicos e laboratoriais.

2.2 Qual a importância dos testes?

Os testes laboratoriais são importantes para o diagnóstico de FMF. As análises sanguíneas, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), PCR, hemograma completo e fibrinogénio são importantes durante um episódio (pelo menos 24-48 horas após o início do episódio) para poder avaliar o grau de inflamação. Estas análises são repetidas após a criança ficar assintomática para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. Em cerca de um terço dos pacientes, os testes retomam os níveis normais. Nos dois terços restantes, os níveis diminuem significativamente, mas permanecem acima do limite superior normal.

Também é necessária uma pequena quantidade de sangue para a análise genética. As crianças tratadas com colchicina ao longo da vida, devem colher amostras de sangue e de urina duas vezes por ano para acompanhamento.
É também testada uma amostra de urina para avaliar a presença de proteínas e glóbulos vermelhos. Podem existir alterações temporárias durante os episódios, mas níveis elevados persistentes de proteína na urina podem sugerir amiloidose. Em seguida, o médico pode realizar uma biópsia retal ou renal. A biópsia retal envolve a remoção de uma pequena quantidade de tecido do reto. É muito fácil de executar. Se a biópsia retal não mostrar amilóide, é necessária uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico. Para efetuar uma biópsia renal, a criança deve ficar internada uma noite no hospital. Os tecidos obtidos na biópsia são corados e, em seguida, examinados para ver se existem depósitos de amilóide.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A FMF não pode ser curada, mas pode ser tratada com a utilização de colchicina ao longo da vida. Desta forma, os episódios recorrentes podem ser prevenidos ou reduzidos e a amiloidose pode ser prevenida. Se o paciente parar de tomar o medicamento, os episódios e o risco de amiloidose irão voltar.

2.4 Quais são os tratamentos?

O tratamento da FMF é simples, barato e não envolve nenhum efeito secundário significativo do medicamento, desde que tomado na dose adequada. Atualmente, o medicamento de eleição no tratamento profilático da FMF é um produto natural, e extraído de plantas, a colchicina. Após o diagnóstico ter sido feito, a criança deve tomar este medicamento durante o resto da sua vida. Se tomado corretamente, os episódios desaparecem em cerca de 60% dos pacientes, é obtida uma resposta parcial em 30%, mas é ineficaz em 5-10% dos pacientes.

Este tratamento não só controla os episódios, como também elimina o risco de amiloidose. Como tal, é fundamental que os médicos expliquem repetidamente aos pais e ao paciente o quão vital é tomar este medicamento na dose prescrita. O cumprimento da medicação é muito importante. Se a medicação for cumprida, a criança pode viver uma vida normal com uma expectativa de vida normal. Os pais não devem alterar a dose sem consultar o médico.

A dose de colchicina não deve ser aumentada durante um episódio ativo uma vez que esse aumento é ineficaz. O importante é prevenir a ocorrência de episódios. Nos pacientes resistentes à colchicina são utilizados agentes biológicos.

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Não é fácil aceitar que uma criança tenha de tomar comprimidos para sempre. Geralmente, os pais ficam preocupados com os efeitos secundários da colchicina. É um medicamento seguro com efeitos secundários menores, os quais geralmente respondem a uma redução da dose. O efeito secundário mais frequente é a diarréia.

Algumas crianças não conseguem tolerar a dose prescrita devido à diarreia liquida. Nestes casos, a dose deve ser reduzida até ser tolerada e, em seguida, deverá ser aumentada lentamente, com pequenos aumentos, até à dose adequada. A lactose na alimentação também pode ser reduzida durante cerca de 3 semanas e, geralmente, os sintomas gastrointestinais desaparecem. Outros efeitos secundários incluem náuseas, vômitos e cólicas abdominais. Em casos raros, pode causar fraqueza muscular. Ocasionalmente, o número de células sanguíneas periféricas (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas) pode diminuir, retornando aos valores normais com a redução da dose.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

A FMF requer um tratamento preventivo durante toda a vida.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não são conhecidos tratamentos complementares para a FMF.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças sob tratamento devem realizar exames de sangue e urina pelo menos duas vezes por ano.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A FMF é uma doença para toda a vida.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) em longo prazo da doença?

Se tratada corretamente com colchicina ao longo da vida, as crianças com FMF vivem uma vida normal. Se houver um atraso no diagnóstico ou o tratamento não for cumprido, o risco de desenvolver amiloidose aumenta, o que resulta num mau prognóstico. As crianças que desenvolvem amiloidose podem necessitar de um transplante renal. Os atrasos de crescimento não são um problema grave na FMF.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética. No entanto, o tratamento ao longo da vida com colchicina dá ao paciente a oportunidade de viver uma vida normal, sem restrições e sem o risco de desenvolver amiloidose.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família podem enfrentar grandes problemas antes de a doença ser diagnosticada. A criança precisa de consultas frequentes devido à dor abdominal, torácica e articular grave. Algumas crianças são sujeitas a cirurgias desnecessárias devido a erros de diagnóstico. Após o diagnóstico ter sido feito, o objetivo do tratamento médico deve ser proporcionar, tanta à criança como aos pais, uma vida quase normal. Os pacientes com FMF precisam de tratamento médico periódico a longo prazo e o cumprimento do tratamento com colchicina pode ser baixo. Isto pode colocar o paciente em risco de desenvolver amiloidose.

Um problema significativo é o impacto psicológico causado pelo tratamento ao longo da vida. Programas de apoio psicossociais para os pacientes e pais podem ser de grande ajuda.

3.2 E a escola?

A ocorrência de episódios frequentes pode causar problemas na frequência escolar e o tratamento com colchicina irá melhorar este problema. Informações sobre a doença na escola podem ser úteis, especialmente para dar conselhos sobre o que fazer no caso de ocorrência de um episódio de febre ou outros sintomas.

3.3 E em relação à prática de esportes?

Os pacientes com FMF em tratamento com colchicina ao longo da vida podem praticar os esportes e atividade física que desejarem. O único problema podem ser episódios de inflamação prolongada nas articulações, o que podem causar limitação de movimentos nas articulações afetadas.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode ser vacinada.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Os pacientes com FMF podem ter problemas de fertilidade antes do tratamento com colchicina, mas assim que a colchicina tiver sido prescrita, este problema desaparece. Uma diminuição no número de espermatozóides é muito rara com as doses de tratamento. Os pacientes do sexo feminino não têm que parar de tomar a colchicina durante a gravidez ou amamentação.

SÍNDROME DE MAJEED

1. O QUE É A MAJEED

1.1 O que é?

A síndrome de Majeed é uma doença genética rara. As crianças afetadas sofrem de Osteomielite Multifocal Crónica Recorrente (OMCR), Anemia Diseritropoética Congénita (ADC) e dermatose inflamatória.

1.2 É uma doença comum?

A doença é muito rara e está descrita apenas em famílias do Médio Oriente (Jordânia, Turquia). A prevalência real é estimada em menos de 1/1.000.000 de crianças.

1.3 Quais são as causas da doença?

A doença é causada por mutações no gene LPIN2 no cromossoma 18P que codifica uma proteína chamada lipin-2. Os investigadores acreditam que esta proteína possa desempenhar um papel importante no processamento das gorduras (metabolismo dos lípidos). No entanto, não foram encontradas anomalias lipídicas na síndrome de Majeed.

A Lipin-2 também pode estar envolvida no controlo da inflamação e na divisão celular.
As mutações no gene LPIN2 alteram a estrutura e a função da lipin-2. Não está claro como estas alterações genéticas causam doença óssea, anemia e inflamação cutânea em pessoas com síndrome de Majeed.

1.4 É hereditária?

É herdada como doença autossómica recessiva (o que significa que não está associada ao sexo e que nenhum dos progenitores tem, necessariamente, sintomas da doença). Este tipo de transmissão significa que, para ter Síndrome de Majeed, uma pessoa tem de ter dois genes mutantes, um da mãe e outro do pai. Assim, ambos os progenitores são portadores da doença (um portador tem apenas uma cópia mutante, mas não a doença) e não estão doentes. Embora os portadores da doença normalmente não apresentem sinais e sintomas da doença, alguns pais de crianças com síndrome de Majeed tiveram uma doença cutânea inflamatória denominada psoríase. Os pais que tenham um filho com síndrome de Majeed têm um risco de 25% de ter outro filho com a mesma doença. O diagnóstico pré-natal é possível.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque nasceu com os genes mutantes que causam síndrome de Majeed.

1.6 É infeciosa?

Não, não é infeciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

A síndrome de Majeed caracteriza-se por osteomielite multifocal crónica recorrente (OMCR), anemia diseritropoética congénita (ADC) e dermatose inflamatória. A OMCR associada a esta síndrome pode diferenciar-se da OMCR isolada por ter o seu início numa idade mais precoce (na infância), por episódios mais frequentes, por remissões mais curtas e menos frequentes e pelo facto de que provavelmente prevalecerá ao longo da vida, causando atrasos de crescimento e/ou contraturas nas articulações. A ADC caracteriza-se por microcitose periférica e na medula óssea. Pode apresentar uma gravidade variável, variando desde anemia leve, impercetível, até uma forma dependente de transfusões sanguíneas. A dermatose inflamatória é geralmente síndrome de Sweet, mas também pode ser pustulose.

1.8 Quais são as possíveis complicações?

A OMCR pode causar complicações, tais como atrasos de crescimento e desenvolvimento de deformações nas articulações designadas por contraturas, as quais restringem o movimento de determinadas articulações; a anemia pode resultar em sintomas tais como cansaço (fadiga), fraqueza, pele pálida e falta de ar. As complicações da anemia diseritropoética congénita podem variar de ligeiras a graves.

1.9 A doença é igual em todas as crianças?

Devido a extrema raridade desta doença, sabe-se pouco sobre a variabilidade das manifestações clínicas. Em qualquer caso, a gravidade dos sintomas pode variar entre diferentes crianças, o que origina um quadro clínico mais ligeiro ou mais grave.

1.10 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

Sabe-se pouco sobre a história natural da doença. Em qualquer caso, os doentes adultos apresentam mais incapacidades associadas ao desenvolvimento de complicações.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Deve-se suspeitar da doença com base na apresentação clínica. O diagnóstico deve ser confirmado através de análises genéticas. O diagnóstico é confirmado se o doente for portador de 2 mutações, uma de cada progenitor. As análises genéticas podem não estar disponíveis em todos os centros de saúde.

2.2 Qual a importância dos testes?

As análises sanguíneas, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VS), PCR, hemograma completo e fibrinogénio são importantes durante a atividade da doença para poder avaliar o grau de inflamação e anemia.

Estas análises são repetidas periodicamente para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. Também é necessária uma pequena quantidade de sangue para a análise genética.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A síndrome de Majeed pode ser tratada (ver abaixo), mas não curada, uma vez que é uma doença genética.

2.4 Quais são os tratamentos?

Não existe nenhum regime de tratamento padronizado para a síndrome de Majeed. A OMCR é tratada normalmente como primeira linha, com medicamentos anti-inflamatórias não-esteroides (AINEs). A fisioterapia é importante para evitar a atrofia dos músculos e contraturas. Caso a OMCR não responda aos AINEs, podem ser utilizados corticosteroides para controlar a OMCR e as manifestações cutâneas. No entanto, as complicações da utilização prolongada de corticosteroides limitam a sua utilização em crianças. Recentemente, foi descrita uma boa resposta aos medicamentos anti-IL1 em 2 crianças aparentadas. A ADC é tratada com transfusão de sangue, se indicado.

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os corticosteroides estão associados a efeitos secundários como aumento de peso, inchaço da face e alterações de humor. Se os esteroides forem prescritos durante um longo período de tempo, podem causar atrasos de crescimento, osteoporose, hipertensão arterial e diabetes.

O efeito secundário mais problemático da anakinra é a reação dolorosa no local da injeção, comparável à picada de um inseto. Esta pode ser bastante dolorosa, especialmente durante as primeiras semanas de tratamento. Foram observadas infeções em doentes tratados com anakinra ou canacinumabe noutras doenças diferentes da síndrome de Majeed.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

O tratamento é para toda a vida.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem tratamentos complementares conhecidos para esta doença.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças devem ser observadas periodicamente (pelo menos 3 vezes por ano) por um reumatologista pediátrico para monitorizar o controlo da doença e ajustar o tratamento médico. Deve ser realizado periodicamente um hemograma completo (HC) e uma análise das proteínas de fase aguda para determinar se é necessária a transfusão de sangue e avaliar o controlo da inflamação.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A doença é para toda a vida. No entanto, a atividade da doença pode variar ao longo do tempo.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?

O prognóstico a longo prazo depende da gravidade das manifestações clínicas, particularmente em relação à gravidade da anemia diseritropoética e das complicações da doença. Se não for tratada, a qualidade de vida é fraca como consequência da dor recorrente, da anemia crónica e de possíveis complicações que incluem contraturas e atrofia dos músculos.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?

A criança e a família enfrentam grandes problemas antes de a doença ser diagnosticada.

Algumas crianças têm de lidar com deformidades ósseas, o que pode interferir significativamente com as atividades normais. Outro problema pode ser a tensão psicológica causada pelo tratamento ao longo da vida. Programas de formação para os doentes e pais podem ajudar a resolver esse problema.

3.2 E a escola?

É essencial continuar a educação das crianças com doenças crónicas. Existem alguns fatores que podem causar problemas enquanto as crianças estão na escola e, como tal, é importante explicar aos professores as possíveis necessidades das crianças. Os pais e os professores devem fazer tudo o que puderem para permitir que a criança participe nas atividades escolares de forma normal, de modo a que a criança não só seja bem-sucedida academicamente, como para ser também aceite e apreciada pelos colegas e adultos. A integração futura no mundo profissional é essencial para um doente jovem e é um dos objetivos dos cuidados globais dos doentes crónicos.

3.3 E em relação à prática de desportos?

A prática de esportes é um aspeto essencial da vida diária de qualquer criança. Um dos objetivos do tratamento é permitir que as crianças tenham uma vida normal, na medida do possível, e não se considerem diferentes dos seus colegas e amigos. Como tal, todas as atividades podem ser praticadas desde que toleradas. No entanto, pode ser necessário restringir a atividade física ou inclusive fazer uma pausa durante a fase aguda.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode ser vacinada. No entanto, os pais deverão contactar o médico responsável pelo tratamento quando forem necessárias vacinas de vírus vivo atenuado.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Até à data, não existem disponíveis na literatura informações sobre este aspeto em doentes adultos. Regra geral, tal como noutras doenças auto-inflamatórias, é melhor planear a gravidez, de modo a adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos agentes biológicos no feto.

SÍNDROME DE MAJEED

1. O QUE É A MAJEED

1.1 O que é?

1.2 É uma doença comum?

A doença é muito rara e está descrita apenas em famílias do Médio Oriente (Jordânia, Turquia). A prevalência real é estimada em menos de 1/1.000.000 de crianças.

1.3 Quais são as causas da doença?

1.4 É hereditária?

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque nasceu com os genes mutantes que causam síndrome de Majeed.

1.6 É infeciosa?

Não, não é infeciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

1.8 Quais são as possíveis complicações?

1.9 A doença é igual em todas as crianças?

1.10 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

Sabe-se pouco sobre a história natural da doença. Em qualquer caso, os doentes adultos apresentam mais incapacidades associadas ao desenvolvimento de complicações.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

2.2 Qual a importância dos testes?

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A síndrome de Majeed pode ser tratada (ver abaixo), mas não curada, uma vez que é uma doença genética.

2.4 Quais são os tratamentos?

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

O tratamento é para toda a vida.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem tratamentos complementares conhecidos para esta doença.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A doença é para toda a vida. No entanto, a atividade da doença pode variar ao longo do tempo.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?
O prognóstico a longo prazo depende da gravidade das manifestações clínicas, particularmente em relação à gravidade da anemia diseritropoética e das complicações da doença. Se não for tratada, a qualidade de vida é fraca como consequência da dor recorrente, da anemia crónica e de possíveis complicações que incluem contraturas e atrofia dos músculos.

2.11 É possível recuperar totalmente?

Não, uma vez que se trata de uma doença genética.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?
A criança e a família enfrentam grandes problemas antes de a doença ser diagnosticada. Algumas crianças têm de lidar com deformidades ósseas, o que pode interferir significativamente com as atividades normais. Outro problema pode ser a tensão psicológica causada pelo tratamento ao longo da vida. Programas de formação para os doentes e pais podem ajudar a resolver esse problema.

3.2 E a escola?

3.3 E em relação à prática de desportos?

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode ser vacinada. No entanto, os pais deverão contactar o médico responsável pelo tratamento quando forem necessárias vacinas de vírus vivo atenuado.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

1. O QUE É A FEBRE RECORRENTE RELACIONADA COM NLRP12

1.1 O que é?

A febre recorrente relacionada com NLRP12 é uma doença genética. O gene responsável designa-se NLRP12 (ou NALP12), e desempenha um papel importante nas vias de sinalização da inflamação. Os pacientes sofrem de episódios recorrentes de febre acompanhados de vários sintomas tais como dor de cabeça, dor ou inchaço nas articulações e erupção cutânea. Os sintomas são provavelmente desencadeados pela exposição ao frio. Se não for tratada, a doença pode ser muito debilitante, mas não representa risco de vida.

1.2 É uma doença comum?

A doença é raríssima. Atualmente, foram identificados menos de 10 pacientes em todo o mundo.

1.3 Quais são as causas da doença?

A febre recorrente relacionada com NLRP12 é uma doença genética. O gene responsável designa-se NLRP12 (ou NALP12). O gene geneticamente modificado é responsável por um distúrbio da resposta inflamatória do organismo. O mecanismo exato deste distúrbio ainda está sob investigação.

1.4 É hereditária?

A febre recorrente relacionada com NLRP12 é herdada como doença autossómica dominante. Isto significa que para ter febre recorrente relacionada com NLRP12, , uma pessoa tem de ter um dos seus progenitores afetado. Por vezes, não existe nenhum outro membro da família com febre recorrente: ou o gene foi danificado durante a conceção da criança (conhecida como mutação de novo), ou o progenitor que é portador da mutação pode não apresentar os sintomas clínicos ou apresenta apenas uma forma muito ligeira da doença (penetração variável).

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A criança tem a doença porque a herdou de um dos pai que é portador de uma mutação no gene NLRP12, exceto se tiver ocorrido uma mutação de novo. A pessoa que é portadora da mutação pode ou não apresentar os sintomas clínicos de febre recorrente relacionada com NLRP12. Atualmente, a doença não pode ser prevenida.

1.6 É infecciosa?

A febre recorrente relacionada com NLRP12 não é uma doença infecciosa. Apenas os indivíduos geneticamente afetados podem desenvolver a doença.

1.7 Quais são os principais sintomas?

O principal sintoma é a febre. A febre dura cerca de 5-10 dias e volta a ocorrer a intervalos irregulares (semanas a meses). Os episódios de febre são acompanhados de vários sintomas. Estes podem incluir dor de cabeça, dor e inchaço nas articulações, urticária e mialgia. Os episódios de febre são provavelmente desencadeados pela exposição ao frio. Foi observada perda auditiva neurosensorial em apenas uma família.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

A doença não é igual em todas as crianças. A doença varia entre uma forma mais leve e uma forma mais grave. Além disso, o tipo, duração e gravidade dos ataques podem ser diferentes de cada vez que ocorrem, inclusive na mesma criança.

1.9 A doença nas crianças é diferente da doença nos adultos?

À medida que os pacientes crescem, as crises de febre tendem a tornar- se mais leves e menod frequentes. No entanto, irá permanecer alguma atividade da doença na maioria se não em todos os indivíduos afetados.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Um médico especialista irá suspeitar desta doença com base nos sintomas clínicos identificados durante um exame físico e ao anotar a história médico familiar.
Várias análises sanguíneas são úteis para detetar a inflamação durante as crises. O diagnóstico é confirmado apenas por análises genéticas, apresentando evidência de mutações. Os diagnósticos diferenciais são outras doenças que apresentam febre recorrente, especialmente síndromes periódicos associados a criopirina.

2.2 Qual a importância dos testes?

Tal como referido acima, os testes laboratoriais são importantes para o diagnóstico de febre recorrente relacionada com NLRP12. Análises sanguíneas, tais como PCR, proteína amilóide A sérica (AAS) e hemograma completo são importantes durante um ataque para poder avaliar o grau de inflamação. Estas análises são repetidas após a criança ficar assintomática para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. Também é necessária uma pequena quantidade de sangue para a análise genética.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

A febre recorrente relacionada com NLRP12 não pode ser curada. Não existe nenhum tratamento preventivo eficaz para os ataques. O tratamento dos sintomas pode reduzir a inflamação e a dor. Alguns novos medicamentos para controlar os sintomas inflamatórios estão atualmente sob investigação.

2.4 Quais são os tratamentos?

Os tratamentos para a febre recorrente relacionada com NLRP12 incluem medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides como a indometacina, corticosteroides como a prednisolona e possíveis agentes biológicos como a anakinra. Nenhum destes medicamentos parece ter uma eficácia uniforme, embora todos eles pareçam ajudar em alguns pacientes. A prova da sua eficácia e segurança na febre recorrente relacionada com NLRP12 é ainda insuficiente.

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os efeitos secundários dependem do fármaco utilizado. Os AINEs podem provocar dores de cabeça, úlceras no estômago e danos renais, os corticosteroides e os agentes biológicos podem aumentar a suscetibilidade a infecções. Além disso, os corticosteroides podem provocar uma grande variedade de outros efeitos secundários.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

Não existem dados específicos para suportar o tratamento ao longo da vida. Dada a tendência normal para melhoria à medida que os pacientes crescem, talvez seja prudente tentar descontinuar a medicação nos pacientescuja doença parece estar inativa.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem casos publicados de medicamentos complementares eficazes.

2.8 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

As crianças afetadas por febre recorrente relacionada com NLRP12 devem realizar análises sanguíneas e à urina pelo menos duas vezes por ano.

2.9 Quanto tempo durará a doença?

A doença é para toda a vida, porém os sintomas podem tornar-se mais leves com a idade.

2.10 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?
A febre recorrente relacionada com NLRP12 é uma doença para toda a vida, porém os sintomas podem tornar-se mais ligeiros com a idade. Uma vez que a doença é muito rara, o prognóstico exato a longo prazo ainda é desconhecido.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.2 E a escola?

3.3 E em relação à prática de desportos?

A prática de esportes é um aspecto considerado essencial da vida diária de qualquer criança. Um dos objetivos do tratamento é permitir que as crianças tenham uma vida normal, na medida do possível, e não se considerem diferentes dos seus colegas e amigos. Como tal, todas as atividades podem ser praticadas desde que toleradas. No entanto, pode ser necessário restringir a atividade física ou inclusive fazer uma pausa durante os ataques.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhum aconselhamento alimentar específico. De um modo geral, a criança deve seguir uma alimentação variada e adequada para a sua idade. Uma alimentação saudável e bem equilibrada com proteínas, cálcio e vitaminas suficientes é recomendada para uma criança em crescimento. Os pacientes tratados com corticosteroides devem evitar comer em excesso, uma vez que estes medicamentos podem aumentar o apetite.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

A temperaturas frias podem desencadear sintomas.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode e deve ser vacinada. No entanto, o médico responsável pelo tratamento deverá ser informado antes de serem administradas vacinas vivas atenuadas, uma vez que estas podem ser incompatíveis com alguns tratamentos.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Até à data, não existem disponíveis na literatura informações sobre este aspeto em pacientes. Regra geral, tal como em outras doenças auto-inflamatórias, é melhor planejar a gravidez, de modo a adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos agentes biológicos no feto.

SÍNDROME PAPA

1. O QUE É A PAPA

1.1 O que é?

O acrónimo PAPA significa Artrite Piogénica, Pioderma gangrenoso e Acne. É uma doença determinada geneticamente. Um trio de sintomas que inclui artrite recorrente, um tipo de úlcera cutânea conhecido como pioderma gangrenoso e um tipo de acne conhecida como acne cística caracterizam a síndrome.

1.2 É uma doença comum?

A síndrome PAPA parece ser muito rara. Foram descritos muito poucos casos. No entanto, a frequência da doença não é conhecida com exatidão e pode estar subestimada. A PAPA afeta indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino de igual forma. Geralmente, a doença aparece durante a infância.

1.3 Quais são as causas da doença?

A síndrome PAPA é uma doença genética causada por mutações num gene chamado PSTPIP1. As mutações alteram a função da proteína que os genes codificam. Esta proteína desempenha um papel importante na regulação da resposta inflamatória.

1.4 É hereditária?

A síndrome PAPA é herdada como uma doença autossómica dominante. Isto significa que não está associada ao sexo. Também significa que um dos progenitores apresenta pelo menos alguns sintomas da doença e, geralmente, existe mais do que um indivíduo afetado na mesma família, com indivíduos afetados em cada geração. Quando alguém com síndrome PAPA está planejando ter filhos, existe 50% de probabilidade de ter um filho com síndrome PAPA.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?
A criança herdou a doença de um dos seus progenitores, que é portador de uma mutação no gene PSTPIP1. O progenitor portador da mutação pode ou não apresentar todos os sintomas da doença. A doença não pode ser prevenida, mas os sintomas podem ser tratados.

1.6 É infeciosa?

A síndrome PAPA não é infeciosa.

1.7 Quais são os principais sintomas?

Os sintomas mais comuns da doença são artrite, pioderma gangrenoso e acne cística. Raramente existem os três no mesmo doente em simultâneo. Geralmente, a artrite ocorre na infância (o primeiro episódio ocorre entre os 1 e 10 anos de idade); geralmente afeta uma articulação de cada vez. As articulações afetadas ficam inchadas, dolorosas e vermelhas. A aparência clínica assemelha-se a artrite séptica (artrite causada pela presença de bactérias na articulação). A artrite da síndrome PAPA pode causar danos na cartilagem articular e no osso periarticular. As grandes lesões cutâneas ulcerativas, conhecidas como pioderma gangrenoso, geralmente têm um início mais tardio e envolvem frequentemente as pernas. A acne cística aparece geralmente durante a adolescência e pode persistir na vida adulta, envolvendo a face e o tronco. Os sintomas são frequentemente precipitados por ferimentos menores na pele ou nas articulações.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

A doença não é igual em todas as crianças. Um indivíduo portador de uma mutação no gene pode não apresentar todos os sintomas da doença ou pode apenas apresentar sintomas muito leves (penetração variável). Além disso, os sintomas podem mudar, geralmente melhoram, quando uma criança cresce.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

É possível observar a síndrome PAPA numa criança com episódios repetidos de artrite inflamatória dolorosa que clinicamente se assemelha a artrite séptica e não responde ao tratamento com antibióticos. A artrite e as manifestações cutâneas podem não aparecer em simultâneo e podem não existir em todos os doentes. Também deve ser realizada uma avaliação detalhada do histórico familiar. Uma vez que que a doença é autossómica dominante, outros membros da família são suscetíveis de apresentar pelo menos alguns sintomas da doença. O diagnóstico apenas pode ser feito por análise genética para verificar a existência de mutações no gene PSTPIP1.

2.2 Qual a importância dos testes?

Análises sanguíneas: a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), a proteína C-reativa (PCR) e o hemograma estão normalmente anormais durante os episódios de artrite. Estas análises são utilizadas para demonstrar a presença de inflamação. As suas anormalidades não são específicas para diagnóstico da síndrome PAPA.

Análise do líquido das articulações: durante os episódios de artrite é, geralmente, efetuada uma punção da articulação para obter líquido da articulação (conhecido como líquido sinovial). O líquido sinovial de doentes com síndrome PAPA é purulento (amarelo e denso) e contém um elevado número de neutrófilos, um tipo de glóbulos brancos. Esta característica é semelhante à artrite séptica mas as culturas bacterianas são negativas. Teste genético: o único teste que confirma inequivocamente o diagnóstico de síndrome PAPA é um teste genético que mostra a existência de uma mutação no gene PSTPIP1. Este teste é efetuado numa pequena quantidade de sangue.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

Uma vez que se trata de uma doença genética, a síndrome PAPA não pode ser curada. No entanto, pode ser tratada com medicamentos que controlam a inflamação nas articulações, prevenindo lesões nas articulações. O mesmo acontece quanto às lesões cutâneas, embora a resposta destas ao tratamento seja lenta.

2.4 Quais são os tratamentos?

O tratamento da síndrome PAPA varia consoante a manifestação dominante. Os episódios de artrite geralmente respondem bastante rápido a corticosteroides administrados por via oral ou intra-articular. Ocasionalmente, a sua eficácia pode não ser satisfatória, e a artrite também pode recorrer com muita frequência, necessitando de tratamento com corticosteroides a longo prazo os quais podem causar efeitos secundários. O pioderma gangrenoso apresenta alguma resposta aos corticosteroides administrados por via oral e, geralmente, também é tratado com medicamentos imunossupressores e anti- inflamatórios de aplicação tópica (cremes). A resposta é lenta e as lesões podem ser dolorosas. Recentemente, em casos individuais, o tratamento com novos medicamentos biológicos que inibem a IL-1 ou o TNF demonstrou ser eficaz tanto no tratamento do pioderma como no tratamento e prevenção de recorrências de artrite. Devido à raridade da doença, não existem disponíveis estudos controlados.

2.5 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

O tratamento com corticosteroides está associado a aumento de peso, inchaço da face e alterações de humor. O tratamento a longo prazo com estes medicamentos pode provocar atrasos de crescimento e osteoporose.

2.6 Quanto tempo deve o tratamento durar?

Normalmente, o tratamento tem como objetivo controlar as recorrências de artrite ou das manifestações cutâneas e, geralmente, não é administrado continuamente.

2.7 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem casos publicados de tratamentos complementares eficazes.

2.8 Quanto tempo durará a doença?

Geralmente, os indivíduos afetados melhoram à medida que crescem e as manifestações da doença podem desaparecer. No entanto, isso não ocorre em todos os doentes.

2.9 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) a longo prazo da doença?

Os sintomas tornam-se mais leves com a idade. No entanto, uma vez que a síndrome PAPA é uma doença muito rara, o prognóstico a longo prazo não é conhecido.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?
Os episódios agudos de artrite impõem limitações às atividades diárias. No entanto, se tratados adequadamente, respondem rapidamente. O pioderma gangrenoso pode ser doloroso e responde lentamente ao tratamento. Quando o envolvimento cutâneo afeta as partes visíveis do corpo (por exemplo, o rosto), pode ser muito angustiante para os doentes e para os pais.

3.2 E a escola?

É essencial continuar a educação das crianças com doenças crónicas. Existem alguns fatores que podem causar problemas enquanto as crianças estão na escola e, como tal, é importante explicar aos professores as possíveis necessidades das crianças. Os pais e os professores devem fazer tudo o que puderem para permitir que a criança participe nas atividades escolares de forma normal, de modo a que a criança não só seja bem-sucedida academicamente, como para ser também aceita e apreciada pelos colegas e adultos. A integração futura no mundo profissional é essencial para um doente jovem e é um dos objetivos dos cuidados globais dos doentes crónicos.

3.3 E em relação à prática de esportes?

Podem ser praticadas atividades desde que toleradas. Como tal, a recomendação geral é permitir que os doentes participem em atividades desportivas acreditando que irão parar se uma articulação começar a doer, e informando os professores de desporto, para evitar lesões desportivas, em particular nos adolescentes. Apesar das lesões desportivas poderem precipitar inflamação articular ou cutânea, estas podem ser rapidamente tratadas e a consequente lesão física é muito menor que os danos psicológicos resultantes de não poder praticar desportos com os amigos por causa da doença.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhum aconselhamento alimentar específico. De um modo geral, a criança deve seguir uma alimentação variada e adequada para a sua idade. Uma alimentação saudável e bem equilibrada com proteínas, cálcio e vitaminas suficientes é recomendada para uma criança em crescimento. Os doentes tratados com corticosteroides devem evitar comer em excesso, uma vez que estes medicamentos podem aumentar o apetite.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

3.6 A criança pode ser vacinada?

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Até esta data, não existem informações disponíveis na literatura sobre este aspecto em doentes . Regra geral, tal como noutras doenças auto- inflamatórias, é melhor planejar a gravidez, de modo a adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos agentes biológicos no feto.

Febre Periódica, Estomatite Aftosa, Faringite e Adenite (PFAPA)

1. O QUE É A PFAPA

1.1 O que é?

PFAPA significa Febre Periódica, Estomatite Aftosa, Faringite e Adenite Este é o termo médico para episódios recorrentes de febre, inchaço dos gânglios linfáticos (ínguas) do pescoço, dor de garganta e aftas na boca. A PFAPA afeta crianças na primeira infância, geralmente antes dos cinco anos de idade. Esta doença tem uma evolução crônica, mas é uma doença benigna, com tendência para melhorar ao longo do tempo. Esta doença foi reconhecida pela primeira vez em 1987 e naquela época foi denominada de síndrome de Marshall.

1.2 É uma doença comum?

A frequência da PFAPA não é conhecida, mas a doença parece ser mais comum do que geralmente se considera.

1.3 Quais são as causas da doença?

As causas da doença são desconhecidas. Durante os períodos de febre, o sistema imunitário é ativado. Esta ativação provoca uma resposta inflamatória com febre e inflamação na boca ou na garganta. Esta inflamação é auto-limitada, uma vez que não existem sinais de inflamação entre dois episódios. Não existe nenhum agente infecioso presente durante os episódios.

1.4 É hereditária?

Foram descritos casos familiares, mas não foi encontrada nenhuma causa genética até à data.

1.5 É infeciosa?

Não é uma doença infeciosa e não é contagiosa. No entanto, as infecções podem desencadear episódios em indivíduos afetados.

1.6 Quais são os principais sintomas?

O principal sintoma é a febre recorrente, acompanhada de dor de garganta, aftas na boca ou nódulos linfáticos cervicais aumentados (uma parte importante do sistema imunitário). Os episódios de febre começam abruptamente e duram três a seis dias. Durante os episódios, a criança parece estar muito mal e tem, pelo menos, um dos três sintomas mencionados acima. Os episódios de febre se repetem a cada 3-6 semanas, às vezes em intervalos muito regulares. Entre episódios, a criança fica bem e a sua atividade é normal. Não existe nenhuma consequência para o desenvolvimento da criança, a qual aparenta estar perfeitamente saudável entre os episódios.

1.7 A doença é igual em todas as crianças?

As principais características descritas acima são observadas em todas as crianças afetadas. No entanto, algumas crianças podem ter uma forma mais leve da doença, enquanto que outras podem ter sintomas adicionais, tais como mal-estar, dores nas articulações, dor abdominal, dor de cabeça, vômitos ou diarreia.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Não existem testes laboratoriais ou procedimentos de imagem específicos para o diagnóstico de PFAPA. A doença será diagnosticada com base na combinação do exame físico com os testes laboratoriais. Antes de confirmar o diagnóstico, é obrigatório excluir todas as outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes.

2.2 Que tipo de testes laboratoriais são necessários?

Os valores dos testes, tal como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS) ou os níveis de proteína C-reativa (PCR) no sangue estão aumentados durante os episódios.

2.3 Há tratamento ou cura para a doença?

Não existe nenhum tratamento específico para curar a síndrome PFAPA. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas durante os episódios de febre. Numa grande parte dos casos, os sintomas irão diminuir com o tempo ou desaparecer espontaneamente.

2.4 Quais são os tratamentos?

Normalmente, os sintomas não respondem totalmente ao paracetamol ou aos medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides, mas estes podem proporcionar algum alívio. Uma dose única de prednisona, administrada quando os sintomas aparecem pela primeira vez, demonstrou encurtar a duração de um episódio. No entanto, este tratamento também pode encurtar o intervalo entre os episódios, e o episódio febril seguinte pode ocorrer antes do esperado. Em alguns doentes, a amigdalectomia pode ser considerada, especialmente quando a qualidade de vida da criança e da família é significativamente afetada.

2.5 Qual é o prognóstico (evolução e resultado previsto) da doença?

A doença pode durar alguns anos. Com o tempo, os intervalos entre os episódios febris irão aumentar e os sintomas irão desaparecer espontaneamente em alguns doentes.

2.6 É possível recuperar totalmente?

A longo prazo, a PFAPA irá desaparecer espontaneamente ou tornar-se menos grave, geralmente antes da idade adulta. Os doentes com PFAPA não desenvolvem sequelas. Geralmente, o crescimento e o desenvolvimento de uma criança não são afetados pela doença.

3. VIDA QUOTIDIANA

3.2 E a escola?

Episódios de febre periódicos podem afetar a frequência escolar. É essencial para as crianças com doenças crônicas continuar a frequentar a escola. Existem alguns fatores que podem causar problemas enquanto as crianças estão na escola e, como tal, é importante explicar aos professores as possíveis necessidades das crianças. Os pais e os professores devem fazer tudo o que puderem para permitir que a criança participe nas atividades escolares de forma normal, de modo a que a criança não só seja bem-sucedida academicamente, como para ser também aceite e apreciada pelos colegas e adultos. A integração futura no mundo profissional é essencial para um doente jovem, sendo um dos objetivos dos cuidados gerais dos pacientes crônicos.

3.3 E em relação à prática de esportes?

3.4 E em relação à alimentação?

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

3.6 A criança pode ser vacinada?

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Até o presente, não existem informações disponíveis na literatura sobre este aspecto . Como regra geral, tal como em outras doenças auto- inflamatórias, é melhor planejar a gravidez, de modo a adaptar antecipadamente o tratamento devido aos possíveis efeitos secundários dos medicamentos anti-inflamatórios no feto.

SÍNDROME PERIÓDICA ASSOCIADA AO RECETOR DO FATOR DE NECROSE TUMORAL (TRAPS) OU FEBRE FAMILIAR DA HIBERNIA

Title SÍNDROME PERIÓDICA ASSOCIADA AO RECETOR DO FATOR DE NECROSE TUMORAL (TRAPS) OU FEBRE FAMILIAR DA HIBERNIA

1. O QUE É A TRAPS

1.1 O que é?

A TRAPS é uma doença inflamatória caracterizada por episódios recorrentes de febre com picos febris altos, geralmente com uma duração de duas a três semanas. A febre é normalmente acompanhada por distúrbios gastrointestinais (dor abdominal, vómitos, diarreia), erupção cutânea vermelha e dolorosa, dor muscular e inchaço ao redor dos olhos. Pode ocorrer insuficiência renal na fase tardia da doença. É possível observar casos semelhantes na mesma família.

1.2 É uma doença comum?

Considera-se TRAPS uma doença rara, mas a sua verdadeira prevalência é atualmente desconhecida. Afeta igualmente indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino e o seu início ocorre geralmente durante a infância, embora tenham sido descritos casos em que a doença teve início em adultos.
Os primeiros casos foram relatados em doentes de descendência Irlandesa-Escocesa, no entanto, a doença também já foi identificada noutras populações: Franceses, Italianos, judeus Sefarditas e Asquenazes, Arménios, Árabes e Kabylians do Magrebe. As estações do ano e o clima não demonstraram influenciar a evolução da doença.

1.3 Quais são as causas da doença?

A TRAPS deve-se a uma anomalia hereditária de uma proteína (Recetor I do Fator de Necrose Tumoral [TNFRI]), que leva a um aumento da resposta inflamatória aguda normal do doente. O TNFRI é um dos recetores celulares específicos de uma potente molécula inflamatória circulante conhecida como fator de necrose tumoral (TNF). A associação direta entre a alteração da proteína do TNFRI e o estado inflamatório grave recorrente observado na TRAPS ainda não foi totalmente identificada. Infeções, lesões ou stress psicológico podem desencadear os episódios.

1.4 É hereditária?

A TRAPS é herdada como uma doença autossómica dominante. Esta forma de hereditariedade significa que a doença é transmitida por um dos progenitores que tem a doença e é portador de uma cópia anormal do gene TNFRI. Todos os indivíduos têm duas cópias de todos os genes. Portanto, o risco de um progenitor afetado transmitir a cópia do gene TNFRI mutante para cada filho é de 50%. Também pode ocorrer uma mutação de novo (nova). Nestes casos, nenhum dos progenitores tem a doença nem é portador da mutação no gene TNFRI, mas a alteração do gene TNFRI desenvolve-se durante a conceção da criança. Neste caso, o risco de outro filho desenvolver TNFRI é aleatório.

1.5 Porque razão o meu filho(a) tem esta doença? O seu aparecimento pode ser prevenido?

A TRAPS é uma doença hereditária. Uma pessoa que seja portadora da mutação pode ou não apresentar os sintomas clínicos de TRAPS. Atualmente, a doença não pode ser prevenida.

1.6 É infeciosa?

A TRAPS não é uma doença infeciosa. Apenas os indivíduos geneticamente afetados podem desenvolver a doença.

1.7 Quais são os principais sintomas?

Os principais sintomas são episódios recorrentes de febre que normalmente duram duas ou três semanas, mas por vezes, de maior ou menor duração. Estes episódios estão associados a calafrios e dor muscular intensa, envolvendo o tronco e os membros superiores. A erupção cutânea típica é vermelha e dolorosa, resultante da inflamação subjacente na área da pele e do músculo.
A maioria dos doentes sente uma profunda dor muscular tipo cólica no início dos ataques, a qual aumenta gradualmente de intensidade e começa a migrar para outras partes dos membros, seguida pelo aparecimento de uma erupção cutânea. Dores abdominais difusas com náuseas e vômitos são comuns. Inflamação da membrana que cobre a parte da frente do olho (conjuntiva) ou inchaço ao redor dos olhos são característicos da TRAPS, embora estes sintomas possam ser observados noutras doenças. Dor torácica devido à inflamação da pleura (a membrana ao redor dos pulmões) ou do pericárdio (a membrana ao redor do coração) também é relatada. Alguns doentes, especialmente na idade adulta, têm uma evolução flutuante e subcrônica da doença, caracterizada por episódios de dor abdominal, dores articulares emusculares, manifestações oculares, com ou sem febre, e uma elevação persistente dos parâmetros laboratoriais de inflamação. A amiloidose é a complicação mais grave e de longo prazo da TRAPS, ocorrendo em 14% dos doentes. A amiloidose deve-se à deposição no tecido de uma molécula circulante produzida durante a inflamação, denominada r amilóide A sérica. A deposição de amilóide A nos rins leva à perda de uma grande quantidade de proteínas na urina e progride para insuficiência renal.

1.8 A doença é igual em todas as crianças?

A apresentação da TRAPS varia doente para doente, em termos da duração de cada episódio e da duração dos períodos assintomáticos. A combinação dos principais sintomas também é variável. Estas diferenças podem ser explicadas em parte por fatores genéticos.

2. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

2.1 Como é diagnosticada?

Um médico especialista irá suspeitar de TRAPS com base nos sintomas clínicos identificados durante um exame físico e no histórico médico familiar. Várias análises sanguíneas são úteis para detectar a inflamação durante os ataques. O diagnóstico é confirmado apenas por análises genéticas, apresentando evidência de mutações. Os diagnósticos diferenciais são outras doenças que apresentam febre recorrente, incluindo infeções, neoplasias e outras doenças inflamatórias crónicas tais como Febre Mediterrânica Familiar (FMF) e Deficiência de Mevalonato Quinase (MKD) .

2.2 Que testes são necessários?

Os testes laboratoriais são importantes para o diagnóstico da TRAPS. Análises sanguíneas, tais como a velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS), PCR, proteína amilóide A sérica (AAS), hemograma completo e fibrinogénio são importantes durante um ataque para poder avaliar o grau de inflamação. Estas análises são repetidas após a criança ficar assintomática para avaliar se os resultados voltaram ao normal ou se estão próximos. É também testada uma amostra de urina para avaliar a presença de proteínas e glóbulos vermelhos. Podem existir alterações temporárias durante os ataques. Os doentes com amiloidose terão níveis persistentes de proteína nas análises à urina. A análise molecular do gene TNFRI é realizada em laboratórios de genética especializados.

2.3 Quais são os tratamentos?

Até esta data, não existe nenhum tratamento para prevenir ou curar a doença. Os anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs como o ibuprofeno, naproxeno ou indometacina) ajudam a aliviar os sintomas. Doses elevadas de corticosteroides são muitas vezes eficazes, mas a sua utilização prolongada pode provocar efeitos secundários graves. O bloqueio específico da citoquina inflamatória TNF com a forma solúvel do recetor do TNF (etanercept) demonstrou ser um tratamento eficaz em alguns doentes para prevenção dos episódios de febre. Por outro lado, a utilização de anticorpos monoclonais contra o TNF está associada a uma exacerbação da doença. Recentemente, foi relatada uma boa resposta a um medicamento que bloqueia outra citoquina (IL-1) em algumas crianças afetadas por TRAPS.

2.4 Quais são os principais efeitos secundários da terapia medicamentosa?

Os efeitos secundários dependem do fármaco utilizado. Os AINEs podem provocar dores de cabeça, úlceras estomacais e lesões renais. Os corticosteroides e os agentes biológicos (bloqueadores do TNF e IL-1) aumentam a suscetibilidade a infeções. Além disso, os corticosteroides podem provocar uma grande variedade de efeitos secundários.

2.5 Quanto tempo deve o tratamento durar?

Devido ao número bastante reduzido de doentes tratados com anti-TNF e anti-IL-1, não é totalmente claro se é melhor tratar cada novo episódio de febre assim que este ocorre ou efetuar o tratamento continuamente, e em caso afirmativo, durante quanto tempo.

2.6 E os tratamentos não convencionais ou complementares?

Não existem casos publicados de medicamentos complementares eficazes.

2.7 Que tipo de check-ups periódicos são necessários?

Os doentes sob tratamento devem realizar análises sanguíneas e urinaria a cada 2-3 meses.

2.8 Quanto tempo durará a doença?

A TRAPS é uma doença para toda a vida, embora os episódios de febre possam diminuir de intensidade com a idade observando-se uma evolução mais crônica e flutuante. Infelizmente, esta evolução não impede o possível desenvolvimento de amiloidose.

2.9 É possível recuperar totalmente?

Não porque a TRAPS é uma doença genética.

VIDA QUOTIDIANA

3.1 De que forma pode a doença afetar o dia a dia da criança e da sua família?
Ataques frequentes e duradouros perturbam a vida familiar normal e podem interferir com o trabalho dos pais ou do doente. Muitas vezes, existe um atraso considerável até o diagnóstico correto ser efetuado, o qual pode causar ansiedade nos pais e, por vezes, procedimentos médicos desnecessários.

3.2 E a escola?

Ataques frequentes causam problemas relacionados com a frequência das aulas. Com um tratamento eficaz, as faltas à escola torna-se menos frequentes. Os professores devem ser informados sobre a doença e sobre o que fazer caso um ataque comece na escola.

3.3 E em relação à prática de esportes?

Não existem restrições para a prática de esportes. No entanto, a falta frequente aos jogos e sessões de treino pode ser um obstáculo à participação em esportes de equipe de competição.

3.4 E em relação à alimentação?

Não existe nenhuma alimentação específica.

3.5 O clima pode influenciar a evolução da doença?

Não, o clima não tem influência.

A criança pode ser vacinada?

Sim, a criança pode e deve ser vacinada, mesmo que isto possa provocar ataques de febre. Em particular, se o seu filho for tratado com corticosteroides ou agentes biológicos, as vacinas são essenciais para proteger contra possíveis infeções.

3.7 E em relação à vida sexual, à gravidez e à contraceção?

Os doentes com TRAPS podem desfrutar de uma atividade sexual normal e ter os seus próprios filhos. No entanto, devem estar cientes de que existe uma probabilidade de 50% de o seu filho ser afetado. Deve ser oferecido aconselhamento genético para discutir este aspeto com as crianças e as suas famílias.

Fonte: Organização International de Ensaios clínicos em Reumatologia Pediátrica (PRINTO) e Sociedade Europeia de Reumatologia Pediátrica (PRES).

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